© 2018 Лилия Ильгизовна МОНАСЫПОВА
МАиБ 2018 — №2 (16)
Ключевые слова: Аюрведа, традиционные медицинские системы, интеграция, Министерство AYUSH, краткосрочные курсы, академические кафедры в зарубежных университетах
Аннотация: В статье рассматриваются вопросы использования традиционной медицины (ТМ) и традиционных медицинских систем (ТМС) на примере Ааюрведы. Описано состояние Аюрведы и других ТМС в Индии: особенностей функционирования этой медицины, ее места в системе здравоохранения, подготовки медицинских кадров, производства лекарственных форм и др. Анализируются документы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в отношении статуса традиционных медицин и традиционных медицинских систем в странах их происхождения, а также рекомендации и предложения по распространению и внедрению их в других странах мира. Специально рассматривается проблема внедрения аюрведы и других ТМС в медицинскую практику в нашей стране, указываются возможности наиболее правильной образовательной подготовки специалистов ТМС.
Оказание медицинской помощи во всем мире обеспечено законодательной базой, включающей регулирование образования, доступа к медицинской практике, оборота лекарственных средств, научных исследований. Однако, когда речь идет о традиционных медицинских системах, особенно за пределами стран их исторического возникновения и развития, государственное регулирование в этих странах не успевает своевременно отвечать на растущий спрос населения на услуги этих медицинских систем. Попытки устранить этот дисбаланс отражены в документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): «Стратегии ВОЗ в области традиционной медицины 2002–2005» ((WHO 2001), «Стратегия ВОЗ в области традиционной медицины 2014–2023» (WHO 2013), «Пекинская декларация 2008» (WHO 2008).
В упомянутых документах выделяется понятие традиционная медицина (ТМ)*, в которую входят как традиционные медицинские системы (ТМС), имеющие письменные источники, теоретическую базу, стандарты образования и применения, так и народная медицина или «медицина коренных народов», не имеющая письменных источников, получающая распространение исключительно «из уст в уста». Традиционная медицина– это условный комплексный термин, которым обозначают в этих документах как системы ТМ – традиционные медицинские системы (ТМС), такие как традиционная китайская медицина, индийская Аюрведа и арабская медицина Унани, так и различные формы медицины коренных народов – народной медицины (WHO 2001).
Согласно «Стратегии ВОЗ в области традиционной медицины 2002–2005», выделяются три типа систем здравоохранения по отношению к ТМ: интегрированная, инклюзивная и толерантная. В интегрированной системе традиционная медицина официально признается и учитывается везде, где обеспечивается медико-санитарная помощь. Это означает, что ТМ включается в соответствующую политику страны в области лекарственных средств; лица, представляющие такую помощь, и ее препараты регистрируются и регулируются; лечение методами ТМ предоставляется в стационарах и клиниках (как государственных, так и частных); производится возмещение расходов на лечение ТМ по системе страхования; осуществляются необходимые научные исследования, обеспечивается образование по ТМ. Сегодня интегрированной системой обладают Индия, Китай, Корея, Вьетнам. В этих странах традиционные медицинские системы имеют равный статус с современной медициной, там имеются стандарты контроля качества услуг традиционных медицинских систем.
Инклюзивная система признает ТМ, но не обеспечивает ее полной интеграции во все аспекты медико-санитарной помощи, будь то оказание помощи, просвещение, подготовка кадров или регулирование. ТМ может не обеспечиваться на всех уровнях медико-санитарной помощи, и медицинская страховка может не покрывать лечение ТМ. Официальное обучение ТМ может отсутствовать на университетском уровне, может отсутствовать и регулирование в отношении тех, кто предоставляет ТМ и ее продукты, или же такое регулирование является лишь частичным.
В странах с толерантной системой национальная система санитарной помощи основана целиком на аллопатической медицине, но закон допускает применение некоторых видов ТМ.
Обращает на себя внимание, что, когда идет речь о традиционных медицинских системах, возникает вопрос о наименовании современной медицины. «Стратегия ВОЗ в области традиционной медицины 2002–2005» употребляет термин «аллопатическая медицина», а в «Стратегии ВОЗ в области традиционной медицины 2014–2023» он был заменен на термины конвенциональная или обычная медицина. Каждый из этих терминов имеет свои недостатки. Например, термин конвенциональный в словарях обозначается как «условный, общепринятый, соответствующий традициям». Под конвенциональной медициной чаще всего подразумевают медицину, имеющую доказательную базу. Между тем, доказательную базу сегодня имеют многие традиционные медицинские системы (традиционная китайская медицина, индийские системы – Аюрведа, Сиддха, Унани), а в странах их происхождения они являются и общепринятыми.
Существующие на сегодняшний день документы ВОЗ по традиционной медицине не проводят четкой границы между традиционными медицинскими системами, требующими академического образования для доступа к медицинской деятельности, и народной медициной, наследие которой может передаваться «из уст в уста», а ее представители занимают совершенно другую нишу в системе охраны здоровья.
Ошибочный перевод термина традиционная медицина как народная медицина** в русскоязычном варианте документов ВОЗ значительно затрудняет возможность разграничения понятий традиционные медицинские системы и народная медицина на законодательном уровне. Именно поэтому в настоящей работе предпочитаются ссылки на англоязычные тексты документов ВОЗ, чтобы дать реальное представление об их содержании.
Отсутствие четкой границы понятий открывает возможности для появления в сфере услуг традиционных медицинских систем за пределами стран происхождения неквалифицированных специалистов.
Необходимость интеграции традиционных медицинских систем в системы здравоохранения разных стран отмечалась как в документах ВОЗ, так и в различных исследованиях. Неспособность современной европейской системы медицинской помощи удовлетворить все потребности пациентов способствовала росту глобального спроса на плюрализм в здравоохранении (Shankar 2018). Растущий спрос населения на услуги ТМС отмечен во всем мире, а это вызывает при отсутствии должной законодательной базы появление неквалифицированных специалистов на рынке услуг. Такие факты диктуют необходимость государственного регулирования по отношению к ТМС как в странах их происхождения, так и за их пределами.
Сложности интеграции традиционных медицинских систем обусловлены следующими факторами:
- недостатком информации о возможностях традиционных медицинских систем, в первую очередь в медицинском сообществе;
- традиционные медицинские системы воспринимаются как недостаточно обоснованные (не имеющие доказательной базы).
Аюрведа является одной из самых популярных ТМС в мире. В Индии, в стране ее зарождения, она имеет все атрибуты государственного регулирования: контроль образования, медицинской практики, научных исследований, обращения лекарственных средств. Она также включена в систему медицинского страхования. Государственным регулированием традиционных медицинских систем в Индии занимается Министерство AYUSH.
Первоначально при Министерстве Здравоохранения и семейного благополучия в Индии в 1995 году был создан отдел индийских систем медицины и гомеопатии (ISM & H). В ноябре 2003 года он получил статус Департамента AYUSH (Аюрведы, йоги и натуропатии, Унани, Сиддхи и гомеопатии). В ноябре 2014 года Департамент AYUSH был преобразован в самостоятельную организацию – Министерство AYUSH.
Работа Министерства AYUSH направлена на всестороннее регулирование деятельности традиционных медицинских систем, а именно: контроль в области образования и совершенствование образовательных стандартов, контроль качества и стандартизацию лекарственных средств, улучшение доступности лекарственного растительного материала, проведение научных исследований и разработок, а также повышение информированности об эффективности систем на национальном и международном уровнях. Таким образом, граждане Индии сегодня имеют возможность получать качественные услуги аюрведической медицины.
Как обстоит дело с интеграцией Аюрведы в мире? Мы можем наблюдать сегодня рост интереса к Аюрведе во многих странах. Исследователи отмечают, что интеграция современной медицины и традиционных медицинских систем AYUSH может предотвратить огромные потери человеческих жизней и материальных ресурсов.
Медицинский плюрализм (термин, обозначающий равноценное существование нескольких медицинских систем в системе здравоохранения государства) можно представить как будущее направление и, действительно, новую форму здравоохранения; переход от единичных систем знаний к новым множественным системам не может произойти без очень значительных и долгосрочных инвестиций в интегративные исследования, образование (Shankar 2018).
Научное сообщество дает положительный отклик на идеи интеграции Аюрведы в систему здравоохранения других стран. Поиск на Pubmed выдает более 5000 тысяч исследований по ключевому слову «Ayurveda». Ежегодно во всем мире проводятся международные научные конференции, организуемые Министерством AYUSH. Например, международная конференция AYUSH 2017, организованная в Дубае, получила огромный отклик профессионального сообщества. Министерство здравоохранения правительства Бразилии провело 3-ю Международную конференцию по Аюрведе в Рио-де-Жанейро в марте 2018 года. В июне 2018 года –3-я Международная конференция по интегративной медицине на тему «Роль аюрведы и йоги в лечении онкологических заболеваний и паллиативной помощи» прошла в Гарварде, США (Patwardhan 2018).
Ситуация с подготовкой квалифицированных кадров в области Аюрведы за пределами Индии выглядит не столь оптимистично как с международным сотрудничеством в области науки.
Логично было бы предположить, что распространение этой медицинской системы могло идти путем согласования со стандартами, принятыми Министерством AYUSH, в первую очередь образовательными. Индия много работает в этом направлении. Для глобального продвижения индийских систем медицины Министерством AYUSH принята стратегия, в рамках которой устанавливается сотрудничество между странами путем подписания «MoU (Memorandum of Understanding – Меморандум о договоренности) в области традиционной медицины. Сотрудничество между отдельными учебными заведениями устанавливается путем подписания «Меморандума о договоренности по научным исследованиям / академическому сотрудничеству в областях, представляющих взаимный интерес».
Стратегия включает также создание академических кафедр в зарубежных университетах и открытие информационных центров Министерства AYUSH в культурных центрах Индии для распространения достоверных сведений о традиционных медицинских системах. Однако, академические кафедры пока созданы всего в трех государствах: Тринидад и Тобаго, Венгрия, Таиланд. Планируется их организация в России, Латвии, Индонезии.
В настоящее время подписан «Меморандум о договоренности по сотрудничеству в области традиционной медицины» со следующими странами: Малайзия, Тринидад и Тобаго, Венгрия, Бангладеш, Непал, Маврикий, Китай, Монголия, Туркменистан, Мьянма. Данный вид документа подписывается между Министерством AYUSH (до 2014 года Министерством Здравоохранения и семейного благополучия Правительства Индии) и соответствующими министерствами стран.
«Меморандум о договоренности по научным исследованиям / академическому сотрудничеству в областях, представляющих взаимный интерес» уже подписан со следующими учебными заведениями: Charite University (Berlin), National Centre for Natural Products Research (NCNPR), University of Mississippi (USA), Royal London Hospital for Integrative Medicine (UK), College of Homoeopathy (COH), (Ontario, Canada), United States Pharmacopeial Convention (USA), University of Maimonides (Argentina).
Очевидно, что список учебных заведений за пределами Индии, работающих по стандартам Министерства AYUSH, ограничен. Вместе с тем известно, что во многих странах образовательные услуги в области Аюрведы предоставляются общественными организациями – Ассоциациями, которые создают собственные образовательные программы и стандарты. Подобные образовательные программы Ассоциаций, независимо от их длительности и уровня преподавателей, не согласованы с Министерством AYUSH. В качестве примера можно привести многочисленные образовательные курсы аюрведических ассоциаций в США, Евросоюзе, Австралии, России. В США это: National Ayurvedic Medical Association (Национальная Аюрведическая Медицинская Ассоциация), California Association of Ayurvedic Medicine (Калифорнийская Ассоциация Аюрведической медицины), Association of Ayurvedic Professionals of North America (Ассоциация специалистов Аюрведы Северной Америки).
Например, Национальная Аюрведическая Медицинская Ассоциация (США) предлагает следующие образовательные курсы:
- Аюрведический консультант по здоровью (Ayurvedic Health Counselor), продолжительность обучения 600–1000 часов;
- Аюрведический врач общей практики (Ayurvedic Practitioner), продолжительность обучения 1500–2500 часов;
- Доктор Аюрведы (Ayurvedic Doctor), обучение 3000–4500 часов (NAMA).
В Австралии образовательные курсы контролируются Австралийской Ассоциацией Аюрведы (Australasian Association of Ayurveda). Ситуацию с подготовкой специалистов иллюстрируют программы Ассоциации на базе Australian Institute of Ayurvedic studies (Австралийский Институт Аюрведы), которые предлагают такие дипломы:
- Диплом консультанта по аюрведическому стилю жизни (Diploma in Ayurvedic Lifestyle Consultation) – продолжительность курса 18 месяцев;
- Диплом по Аюрведе (Advanced Diploma in Ayurveda) –продолжительность курса 3 года.
На указанные курсы поступают лица без базового медицинского образования. Единственным требованием является возраст старше 17 лет (Australasian Association of Ayurveda).
Несмотря на то, что среди преподавательского состава перечисленных курсов преобладают выпускники индийских аюрведических вузов, имеющие степени MD и PhD в области Аюрведы, статус этих выпускников значительно отличается от статуса выпускников индийских аюрведических колледжей.
В России существуют образовательные курсы, по окончанию которых выдаются сертификаты «специалиста по Аюрведе»; их продолжительность менее 500 часов. При этом большинство из таких курсов имеют дистанционный формат. Так, учебная программа «Аюрведическая медицина» Школы Бориса Рагозина ограничивается продолжительностью в 410 академических часов. У слушателей программы есть возможность получения Свидетельства Национальной ассоциации народной медицины (НАНМ) о подготовке в сфере оздоровления. Обучение осуществляется дистанционно, медицинское образование для поступления на курс не требуется (Аюрведическая медицина).
Национальная Аюрведическая Медицинская Ассоциация также проводит дистанционное обучение аюрведической медицине. Продолжительность курса здесь 248 академических часов, категория слушателей не ограничивается лицами с медицинским образованием –поступить на обучение может любой желающий (НАМА).
Нет никаких сомнений в том, что короткая по продолжительности дистанционная подготовка не может обеспечить квалификацию, позволяющую оказывать слуги даже в сфере оздоровления. Если в документах по итогам таких курсов упоминается слово «Аюрведа», то искаженное восприятие этой традиционной медицинской системы обеспечено.
В системе подготовки аюрведических врачей в Индии, в отличие от России США, и Австралии отсутствует такие специальности как «специалист по аюрведическому стилю жизни», «специалист по здоровью». Индийская система образования готовит высококвалифицированных специалистов уровня бакалавр, MD и PhD. Выпускники аюрведических вузов становятся частью медицинского сообщества.
Выпускники многочисленных курсов в Европе, США и России пополняют ряды специалистов по оздоровлению. Поскольку полноценная интеграция Аюрведы в систему здравоохранения стран процесс трудоемкий, требующий многолетней работы по формированию законодательной базы, подобная практика является компромиссом. Однако цена этого компромисса –дискредитация Аюрведы как полноценной медицинской системы, требующей академического образования, и потенциальный вред здоровью населения от вмешательства неквалифицированных выпускников курсов.
Тот путь международного сотрудничества, который практикуется Министерством AYUSH (разработка стратегии сотрудничества между странами в рамках MoU в области традиционной медицины, создание академических кафедр в зарубежных университетах) позволяет придерживаться стандартов Министерства AYUSH, гармоничного согласования с законодательной базой страны.
В качестве примера можно привести опыт Венгрии. Правительством Венгрии аюрведическая медицина была официально признана как часть натуропатии ещё в 1997 году. В первую очередь, следует отметить, что, согласно действующему законодательству Венгрии (Постановление правительства 40/1997 г. и Приказ от 11 ноября 1997 г.), Аюрведу могут практиковать только врачи современной медицины, прошедшие дополнительную подготовку.
Крупный прорыв в организации и интеграции Аюрведы с современной медициной начался с подписания Меморандума о договоренности по созданию кафедры Аюрведы в Медицинском институте Университета Дебрецен в ноябре 2014 года. На кафедре утвержден и согласован с департаментом Медицинского образования Университета Дебрецена образовательный курс «Введение в Аюрведу и интегративную клиническую практику». Поступить на это курс могут студенты лечебных, стоматологических и фармацевтических факультетов, которые прошли курс патологии и фармакологии по программе MD. Кафедра Аюрведы подписала отдельный Меморандум о договоренности с Университетом Аюрведы Гуджарата и Национальным институтом Аюрведы в Джайпуре с целью сотрудничества в области образования, исследовательской и лечебной деятельности. Еще один университет Венгрии – Университет Мишкольца начал двухгодичный курс обучения, утвержденный Венгерским государственным агентством по образованию на факультете здравоохранения. Данный курс предназначен для обучения терапистов (специалистов по аюрведическим процедурам, т.е. среднего медицинского персонала в Аюрведе). Для дальнейшего продвижения образовательной, клинической и исследовательской деятельности Университет Дебрецена при поддержке венгерского правительства подписал меморандум о создании Европейского института аюрведических наук (EIAS) с Центральным Советом по исследованиям в области Аюрведы (CCRAS) Министерства AYUSH правительства Индии (Wele 2018).
В России вариант интеграции Аюрведы, при котором происходит включение аюрведических методов лечения в практику врача современной медицины, постепенно получает развитие. С целью реализации задач по внедрению методов традиционных медицинских систем в российскую систему здравоохранения на базе Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет) в 2016 году создан Научно-практический центр традиционных медицинских систем.
Попытки интегрировать Аюрведу в системы здравоохранения в мире не ушли от внимания аюрведических врачей. Если сторонники интегративной медицины в странах Европы, США, России говорят о необходимости интегрировать Аюрведу как прикладной метод, без философской основы, то среди специалистов Аюрведы из Индии рождается предложение взять философию Аюрведы как основу интегративного подхода.
Заслуживает интереса концепция «интегративной Аюрведы», которую выдвинул доктор Раут Ашвиникумар, директор по клиническим исследованиям Медицинского исследовательского центра Общества здравоохранения Кастурбы в Мумбае.В его концепции речь идет не об интеграции Аюрведы в практику современной медицины, а об интеграции тенденций современной медицины в фундаментальные основы Аюрведы. Очевидно, современные научные подходы не решают всех проблем, с которыми сталкивается мировое здравоохранение ввиду чрезмерного акцента на разработке фармакотерапевтических лекарственных средств. Аюрведа, имеющая давнюю непрерывную традицию медицинской практики, основанная на целостном подходе к управлению здоровьем, имеет большие возможности в удовлетворении потребностей общества в целом и сектора здравоохранения в частности.
Термин «интегративная аюрведа» Раут Ашвиникумар определяет как «активное и открытое взаимодействие Аюрведы с развивающимися современными науками, особенно биомедицинскими, для постоянного содействия включению новых знаний в основную Аюрведу, сохраняя при этом верность фундаментальным принципам Аюрведы». Основная идея «интегративной Аюрведы» состоит в том, чтобы интерпретировать и понимать все, что связано со здоровьем человека, с точки зрения базовых концепций Аюрведы. В «интегративной Аюрведе» основополагающей платформой является Аюрведа, связывающая все сферы развития знаний, включая современные технологии (Ashvinikumar 2011).
Возможность принятия базовых концепций Аюрведы в качестве основополагающей платформы медицины на современном этапе может показаться спорной, но, вне всякого сомнения, целостный подход к оценке здорового и больного человека сегодня будет полезен в практике врача любой специальности.
«Правительства несут ответственность за здоровье населения своих стран и должны формулировать национальную политику, правила и стандарты в рамках всеобъемлющей национальной системы здравоохранения с целью обеспечения надлежащего, безопасного и эффективного использования традиционной медицины», –говорится в документе ВОЗ «Пекинская декларация» (WHO 2008).
Традиционная медицинская система Аюрведа сегодня активно завоевывает мир за пределами страны своего происхождения, национальная политика в области применения традиционных медицинских систем в разных странах мира становится насущной необходимостью. Только изменение статуса Аюрведы, всеобщее принятие ее как полноценной медицинской системы (а не как системы оздоровления) способно обеспечить интеграцию, за которой будет стоять оказание качественных услуг населению.
Примечание гл. редактора:
* К сожалению, документы ВОЗ не учитывают собственно научную терминологию, где народная медицина и традиционная медицина разделены по принципу устности и письменности (возникновения, бытования, передачи, воспроизведения). См. подробно: Бромлей, Воронов (1976), Харитонова (2014) и др.
** Словосочетание «традиционная медицина» в русскоязычных текстах часто используется как эпитет к любой медицине (медицинской системе, практике, методам), имеющей определенные традиции (т.е. вполне приемлемы сочетания слов «традиционная народна медицина» или «традиционная конвенциональная медицина»). Но в текстах документов ВОЗ оно используется в отношении именно народной медициныи традиционной медицины, не различая их. Указанный автором статьи вариант перевода привел к путанице терминов в русском языке на долгое время: до сих пор встречаются (преимущественно представители медицинских профессий), которые под словосочетанием «традиционная медицина» имеют в виду медицину современную конвенциональную (европейскую, доказательную), а в сочетание «нетрадиционная медицина» вкладывают противоположный смысл, подразумевая всю иную медицину, т.е. неконвенциональную (народную, традиционную и т.д.).
Библиография
«Аюрведическая медицина» Школы Бориса Рагозина (http://www.ayurvedaru.ru) (28.12.2018).
Бромлей, Ю.В., Воронов, А.А. (1976) Народная медицина как предмет этнографических исследований, Советская этнография, № 5, с. 3–18.
НАМА, Национальная Аюрведическая Медицинская Ассоциация (http://www.namaveda.org) (28.12.2018).
Харитонова, В.И. (2014) Неконвенциональная медицина в современной России, Медицинская антропология и биоэтика, № 1(7). (http://www.medanthro.ru/?p=2017%C2%A0) (28.12.2018).
Ashvinikumar, R.A. (2011) Integrative endeavor for renaissance in Ayurveda, Journal of Ayurveda and Integrative Medicine, vol. 2(1), p. 5–8.
Australasian Association of Ayurveda (http://www.ayurved.org.au/)(28.12.2018).
NAMA, National Ayurvedic Medical Association. (https://www.ayurvedanama.org/) (28.12.2018).
Patwardhan, B. (2018) Universal Health coverage and AYUSH systems, Journal of Ayurveda and Integrative Medicine, vol. 9(1), p. 1–2.
Shankar, D. (2018) Direction for revitalization of Ayurveda in the 21st century, Journal of Ayurveda and Integrative Medicine, vol. 9(4), p. 245–247.
Wele, A. (2018) The Hungarian initiative for Ayurveda: European Institute of Ayurvedic Science, Journal of Ayurveda and Integrative Medicine, vol. 9(2), p. 155–158.
WHO (2001) WHO traditional medicine strategy: 2002–2005. (http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js2297e/3.1.html) (28.12.2018).
WHO (2001)WHO traditional medicine strategy: 2002–2005. (http://apps.who.int/medicinedocs/en/d/Js2297e/4.1.html#Js2297e.4.1) (24.12.2018).
WHO (2008) Beijing Declaration Adopted by the WHO Congress on Traditional Medicine, Beijing, China, 8 November 2008. (https://www.who.int/medicines/areas/traditional/TRM_BeijingDeclarationEN.pdf?ua=1) (24.12.2018).
WHO (2013) WHO traditional medicine strategy: 2014–2023.(https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/92455/9789241506090_eng.pdf;jsessionid=C631CD2BB342583C98C3F89F6758C6D3?sequence=1) (28.12.2018).
Список сокращений:
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ТМ– традиционнаямедицина
ТМС – традиционная медицинская система
MoU – Memorandum of Understanding
WHO – World Health Organization