© 2018 Дмитрий Викторович МИХЕЛЬ
МАиБ 2018 — № 1 (15)
Ключевые слова: бесплодие, ВРТ, клиника ЭКО, Дубай, репродуктивный туризм, глобализация
Аннотация: В предлагаемом вниманию читателей тексте рассматривается исследовании Марши Инхорн1. В книге анализируется деятельность клиники Conceive в Дубае, которая оказывает помощь бесплодным семьям с Ближнего Востока, из Южной Азии, Восточной Африки, Европы и других регионов мира. На материалах интервью и многолетнего включенного наблюдения автор рассматривает связь между феноменом репродуктивного туризма и процессом глобализации.
Inhorn M. Cosmopolitan conceptions: IVF sojourns in global Dubai. Durham: Duke university press, 2015. 408 p.: рецензия
Марша Инхорн – профессор медицинской антропологии в Йельском университете (США), ведущий специалист по проблемам репродуктивного здоровья на Ближнем Востоке (см.: Михель 2017). Более двадцати лет она изучает вопрос о социокультурных аспектах распространения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в Египте, Ливане и других странах региона. Ее очередная книга представляет собой «этнографический взгляд» на медицинские и культурные проблемы пациентов клиники Conceive в Дубае. В центре ее внимания – вопрос о том, как связаны между собой «репродуктивный туризм и процесс глобализации» (с. 19).
Эмпирическую базу книги Инхорн составляют интервью с 219 мужчинами и женщинами, представляющими 125 бесплодных пар из 50 стран, собранными во время шестимесячной полевой работы в клинике в 2007 году и последующими вслед за этим посещениями клиники в течение еще ряда лет. Информаторы Инхорн – это лишь часть глобального потока «репродуктивных путешественников», пребывающих в Дубай из соседних Эмиратов, стран Ближнего Востока, Индии, Пакистана, а также Европы и американского континента. Она называет их словом sojourns – «временно пребывающие», или, что более уместно, «постояльцы», «гости», поскольку они не просто обращаются в Conceive, но и вынуждены в течение нескольких дней находиться в самом Дубае, пока осуществляются медицинские процедуры. Собранные ей истории проливают свет на многочисленные проблемы бесплодных супружеских пар, прибывающих в Дубай, их личные страдания, опыт неудачных предшествующих попыток зачатия, многочисленные посещения других клиник экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), сокрытие собственного бесплодия от друзей и знакомых, огромные финансовые расходы.
Пролог книги предстает как история «репродуктивного путешествия» Рании (имя изменено автором) – женщины-мусульманки, наполовину эфиопки, наполовину эритреянки, которая еще подростком бежала в Англию из-за гражданской войны. Выйдя замуж, она не могла зачать ребенка и обратилась за помощью в бесплатную британскую клинику. Но врачи не только не смогли ей помочь, но даже не определили правильно причину ее бесплодия. После неоднократных попыток забеременеть, она все же смогла родить свою дочь в одной из британских клиник ЭКО, однако National Health Service (британская система здравоохранения) в целом вызвала у нее полное разочарование. Бесплатная медицинская помощь в Англии означала для Рании необходимость длительного пребывания в листе ожидания (2 года перед каждой очередной попыткой ЭКО), поэтому она решила воспользоваться платной услугой (3 000 фунтов ст. / 5 000 долларов в 2002 г.), т.е. потратить огромные деньги. Страстное желание иметь новых детей подтолкнуло ее обратиться к врачам в других странах – Египте, Италии, Индии, Дубае. В результате ее жизнь и жизнь ее мужа превратилась в череду путешествий по всему миру, но для самой Рании, как и для других «репродуктивных путешественников», все эти странствия никогда не были путешествиями: они не ассоциировались с отдыхом, туризмом и приятным времяпрепровождением. Даже поездка в солнечный и гостеприимный Дубай – признанный мировой центр туризма – стала для таких людей как Рания еще одним серьезным жизненным испытанием (с. xi-xxvii). В связи с этим Инхорн считает важным пересмотреть смысл ставшего уже распространенным термина «репродуктивный туризм» и внести коррективы в разрабатываемый ею «репродуктивный лексикон», куда также входят такие термины, как «репро-ландшафт», «репро-потоки», «репродуктивные ограничения», «истории репро-путешественников» (с. 3-9, 22–29).
Рания называет себя «гончей» (arunner), «которая безнадежно мчится из одной страны в другую в отчаянном стремлении зачать ребенка» (с. 1). Такими, как она, движут две силы – отчаяние из-за бесплодия и страстное желание иметь детей. Для мусульман, как и для многих людей по всему миру, отсутствие детей в семье или малодетность воспринимается как глубокая личная трагедия, которая усиливается вследствие явного социального и культурного давления со стороны окружающего общества. В отличие от европейцев и североамериканцев они не могут скрыть эту проблему ссылкой на добровольную бездетность. Оценить масштабы такого «странничества» непросто. По данным European Society for Human Reproduction and Embryology Task force on Cross Border Reproductive Care за 2010 г., собранным в 46 клиниках ЭКО в шести европейских странах (Бельгии, Чехии, Дании, Словении, Испании и Швейцарии), национальные границы ежегодно пересекают 11 000 – 14 000 пациентов, которым приходится участвовать в 24 000 – 30 000 попытках ЭКО, но в глобальном масштабе эта цифра является «одной из тайн двадцать первого века» (с. 9-10).
Рынок глобальных репродуктивных услуг зародился еще в начале 1990-х гг., и первой страной, где начали обслуживать гостей ЭКО-клиник, оказалась Бельгия: именно там впервые стала использоваться процедура ИКСИ (интраплазматическая инъекция спермы). За ней последовали Дания, Аргентина, Бразилия, Чили, Мексика, Индия и Таиланд. Приватизация здравоохранения и наличие там специализированных клиник позволило обслуживать не только местных пациентов, стремящихся избавиться от бесплодия, но и пациентов из других стран, которые по разным юридическим или культурным причинам (запрет на донорство яйцеклеток, ограничения на использование процедуры ЭКО по признакам возраста, сексуальной ориентации, семейного положения) не могли получить такую помощь на родине. «Репродуктивные путешествия» являются побочным продуктом глобализации, как и глобальное перемещение технологий, людей, финансов, информации и идей (с. 12). На Ближнем Востоке клиники ЭКО появились, прежде всего, в трех самых крупных странах – Египте, Турции и Иране. В шиитском Ливане в начале 2000-х гг. сложился один из самых либеральных режимов предоставления услуг ЭКО (там разрешено использование донорских гамет от третьих лиц).
В первой главе книги идет речь о «медицинском космополитизме» в Эмиратах. Клиника Conceive в Дубае возникла в 2004 году на базе гинекологической больницы Рашида. Одна из характерных особенностей этой клиники – ее поликультурная среда. Пациенты-мусульмане из Пакистана в ней встречаются с пациентами-индусами из Индии, которых обслуживают православные врачи-эмбриологи из Греции и медсестры-католички из Филиппин, которыми руководит директор клиники доктор Панкаж Шривастав, получивший образование в Индии и Англии (с. 31–32). Дубай принимает пациентов со всего мира, но преобладают «репро-потоки» из четырех направлений: северо-западная Европа (Великобритания, Нидерланды), Ближний Восток, Восточная Африка и Южная Азия. Законодательство ОАЭ налагает некоторые ограничения на использование ВРТ (запрещено использование донорских материалов от третьих лиц, запрещено суррогатное материнство, не допускается селективный аборт при многоплодной беременности), однако это не уменьшает энтузиазм пациентов, направляющихся в Дубай из таких мест, как Афганистан, Нигерия, Шри Ланка или Канада, а супружеские пары готовы использовать собственный биоматериал для преодоления бесплодия. Клиника Conceive сталкивается с двумя главными медицинским проблемами – мужским бесплодием и синдромом поликистозных яичников (с. 75). Между тем то и другое обусловлено поведенческими стратегиями пациентов. В первом случае речь идет о курении среди мужчин, во втором – о неправильном питании среди женщин, которое приводит к избыточности веса, далее к инсулинорезистентности, диабету и, как следствие, нарушению репродуктивной функции. В Дубае все связано между собой – глобальные медицинские проблемы и «космополитичный образ жизни».
Вторая глава исследования посвящена проблеме «дефицита ресурсов» и длинным листам ожидания в сфере репродуктивной медицины в глобальном масштабе. Ссылаясь на немногочисленные данные, Инхорн оценивает современные масштабы бесплодия в мире в 48,5–186 миллионов человек. Недостаточно информации применительно к Центральной Азии, значительно лучше известна ситуация в Субсахарской Африке. Но в целом можно думать, что бесплодие широко распространено во всех странах. Тем не менее наблюдается очевидная социальная стратификация: у богатых людей больше возможностей решить эту проблему, чем у бедных. Поэтому речь может идти о таком феномене, как «исходе элит из пустыни бесплодия». Важной причиной этого является высокая стоимость услуг репродуктивной медицины в клиниках ЭКО. В 2000-е годы стоимость одного цикла ЭКО в США составляла 12 000 долларов, в Великобритании – 7 500, в Индии – 3 000 (с. 138). Вот почему так важно, по мнению Инхорн, снижение стоимости услуг в клиниках ЭКО по всему миру: это позволит бедным наслаждаться возможностью иметь детей, которая для них часто оказывается недоступной. И некоторые надежды для этого есть: в июле 2013 г. Европейское общество по репродукции человека и эмбриологии объявило о возможности снижения стоимости одного цикла ЭКО до 200 евро (253 доллара США), ссылаясь на пример клиники Святого Георгия в Лондоне. Но все же особенности устройства современного «репро-ландшафта» не оставляют особых надежд на избавление от бесплодия населению развивающегося мира. Характерной иллюстрацией этого является количество клиник ЭКО в разных странах – вот лишь некоторые цифры: Япония – 606–618, Индия – 500, Бразилия – 150, Турция – 112–116, Китай – 102–300, Тайвань – 72–78, Египет – 52–55, Израиль – 24–30, Саудовская Аравия – 24–40, ОАЭ – 10, и Конго – 0, Эфиопия – 1, Сенегал – 2, Непал – 3, Парагвай – 1–3, Судан – 4.
В третьей главе книги речь идет о религиозно-правовых ограничениях на медицинскую практику в клиниках ЭКО на Ближнем Востоке, прежде всего, в Дубае. На протяжении последних лет в Дубае неизменно действовала ограничительная модель регулирования ВРТ, а персонал клиники Conceive во главе с директором подвергся серьезным обвинениям в правительственных СМИ из-за нарушений, допущенных в работе с репродуктивными биоматериалами. В 2006 году против клиники была развернута настоящая медиа-война, которая выявила готовность национального министерства здравоохранения поддерживать именно ограничительную модель работы клиники. Согласно данным 2010 г. в Conceive были разрешены только криоконсервация яйцеклеток и сперматозоидов, перенос эмбрионов, выбор пола ребенка, ИКСИ, внутриматочная инсеминация, оплодотворение в пробирке и преимплантационная генетическая диагностика. Законодательно запрещенными оказались использование донорских материалов от анонимных третьих лиц, донорство эмбрионов, донорство сперматозоидов и яйцеклеток, банки эмбрионов, эксперименты с эмбрионами, редукция эмбрионов (уменьшение числа переносимых при ЭКО эмбрионов), инсеминация от умершего донора, репродуктивное клонирование, использование ВРТ однополыми парами, использование ВРТ одинокими женщинами, терапевтическое клонирование стволовых клеток и т.д. (с. 159-196).
В четвертой главе обсуждается вопрос о побочных последствиях, вызванных использованием ВРТ, и о стремлении пациентов к получению более качественной помощи со стороны репродуктивной медицины. Согласно европейским данным, эффективность каждого цикла с использованием процедур ЭКО составляет 18–25%. Если супружеская пара обладает большими финансовыми возможностями и готова участвовать в многократных повторениях процедур, то вследствие кумулятивного эффекта эффективность может возрасти до 50%. Однако ясно, что ЭКО не является панацеей от бесплодия. Тем не менее у пациентов клиники в Дубае желание участвовать в процедурах ЭКО всегда побеждало доводы разума. Одной из причин этого стала атмосфера уюта, созданная в Conceive доктором Шриваставом и персоналом. В сообщениях пациентов директор клиники неизменно выступал как особое божество, а ВРТ – как божественная благодать. Пациент-центричный подход, исповедуемый в клинике в Дубае и широко отмечаемый пациентами, основывается как на системных факторах (физическое удобство, доступность информации, компетентность персонала), так и на человеческих (коммуникабельность, сокрытие личной информации о пациентах, эмоциональная поддержка). Доброжелательная атмосфера в Conceive, как отмечает автор, не только позволяет «репродуктивным путешественникам» из других стран надеяться на положительный результат от их пребывания в Дубае, но и охотно делиться своими представлениями о том медицинском вреде, который они получили у себя на родине во время посещения аналогичных клиник ЭКО (в этих историях часто фигурировали сообщения о внематочной беременности, инфицировании органов малого таза, синдроме гиперстимуляции яичников и других угрозах репродуктивному здоровью). В этом смысле, истории гостей клиники ЭКО в Дубае имеют статус «историй о репродуктивном спасении», а сами они свидетельствуют о стремлении избежать негативных последствий лечения при посещении кабинетов гинекологов и клиник ЭКО по всему миру (с. 254).
В заключении обсуждаются основные уроки, полученные в клинике ЭКО в Дубае, которые имеют как локальный, так и глобальный характер. В локальном плане важен опыт интернациональной, мультикультурной среды, помноженной на психоэмоциональную поддержку пациентов со стороны персонала. В глобальном плане, считает Инхорн, необходимо сосредоточить работу в трех направлениях: (1) предупреждении бесплодия, (2) поддержке бесплодных людей, (3) обеспечении доступа к недорогим ЭКО-процедурам (с. 302).
Примечание от редакции:
1 В МАиБ 2017 – №2 (14) была опубликована рецензия на коллективную монографию, в работе над которой принимала участие М. Инхорн: Hampshire,K., Simpson, B.(eds.) (2015) Assisted Reproductive Technologies in the Third Phase. Global Encounters and Emerging Moral Worlds, N.Y., Oxford: Berghahn(Ожиганова А.А. (2017) Биоэтический бриколаж новых репродуктивных технологий, МАиБ№2 (14)). Проблеме восприятия новых репродуктивных технологий посвящена также коллективная монография: Goknar, M. D. (2015) Achieving Procreation. Childlessness and IVF in Turkey, Fertility, reproduction and sexuality, vol. 29. N.Y., Oxford: Berghahn Books, рецензия на которую была опубликована в МАиБ 2016 –№1 (11)(Котова Н.И. (2016) Переживание бесплодия в современной Турции: гендерные, религиозные и социокультурные аспекты стигматизации бездетности, МАиБ №1 (11)).
Библиография/References
Inhorn M. Cosmopolitan conceptions: IVF sojourns in global Dubai.Durham: Duke university press, 2015. 408 p.
Михель Д.В. Опыт бесплодия в глобализирующемся обществе: анализ идей Марши Инхорн, MixturaVerborum’ 2017: человек и время: философский ежегодник, под общ. ред. С.А. Лишаева. Самара: Самарская гуманитарная академия, 2017. С.87–107.