© 2018 Светлана Михайловна БАРДИНА
МАиБ 2018 — №1 (15)
Ключевые слова: алкоголизм, алкогольная зависимость, внушение, клиника, кодирование, лечение зависимости, медицинская антропология, наркология, постсоветская медицина, постсоветская экономика
Аннотация: Рассматривается книга Юджина Райхела «Управление привычками: лечение алкоголизма в постсоветской клинике», изданная в 2016 году. В ней представлены результаты исследования, проведенного в наркологических клиниках Санкт-Петербурга в 2000-е годы. Автор подробно анализирует практики, распространенные в наркологических институциях, и их значение для врачей и пациентов. Кроме того, книга знакомит читателя с историей советской и постсоветской наркологии.
Eugene Raikhel. Governing habits: Treating Alcoholism in the Post-Soviet Clinic. Ithaca and London: Cornell University Press, 2016: рецензия
Книга Юджина Райхела «Управление привычками: лечение алкоголизма в постсоветской клинике» – масштабное исследование постсоветской наркологии как области знания, практических компетенций и применения медицинских технологий. Автор ставит своей задачей описать «сложные и неоднородные отношения между клиническим знанием (expertise) и его человеческими объектами» (Raikhel 2016: 13). Райхел стремится также показать, что значат наркологические практики для врачей и пациентов и почему они воспроизводятся. Книга объединяет результаты авторского полевого исследования в наркологических клиниках Санкт-Петербурга (большая часть исследования проводилась в государственной клинике СПб ГБУЗ «ГНБ»1; автор побывал также в частной клинике и в реабилитационном центре «Дом надежды на Горе», организованном по модели «Анонимных Алкоголиков»2 и анализ советского и постсоветского контекста, в котором формировалась российская наркология.
Фигура самого автора играет большую роль в исследовании. Юджин Райхел родился в Ленинграде; когда ему было четыре года, родители переехали в США. Сам автор характеризует свой статус как «противоречивый и гибридный» (Raikhel 2016: 18). Эта противоречивость проявлялась и в том, каким образом его воспринимали информанты: от «американского ученого» до «человека, который вернулся на родину». Двойственное положение внутри исследуемого сообщества часто называют эпистемологическим преимуществом: такая позиция позволяет делать видимым то, что не замечают ни сами члены сообщества, ни те, кто находится за его пределами (Collins 1986; Marotta 2012; Pels 1999).
Для читателя, принадлежащего постсоветской культуре, прочтение книги может, помимо прочего, создать эффект видения привычного как чужого3. Этот эффект возникает во многом благодаря подробному прояснению современных российских реалий, например: networks of “violent entrepreneurs” – know nas kryshi (roofs) (сети «силового предпринимательства», известные как «крыши»); fartsovshchik, a black market dealer of goods from capitalist countries such as blue jeans (фарцовщик, или торговец товарами из капиталистических стран, например, синими джинсами, на черном рынке); novel Moskva—Petushki, a stream-of-consciousness account of an inveterate alcoholic’s attempt to reach a town near Moscow on a suburban train(роман «Москва-Петушки», повествующий в жанре потока сознания о попытке завзятого алкоголика достичь города недалеко от Москвы на пригородном поезде) и т.п.
Предпринятое Райхелом антропологическое исследование российской наркологии не просто создает любопытный эффект «взгляда извне»; во многом благодаря своей особой позиции, автору удается увидеть и описать медицинские и околомедицинские практики с новой стороны.
Парадокс химзащиты
Одна из центральных проблем книги – вопрос о статусе химзащиты («торпедо»). Легитимность этого метода – предмет многочисленных споров. В западных исследованиях эффективность используемых медикаментов неоднократно ставилась под сомнение. Однако и для советской, и для постсоветской медицины действенность химзащиты была бесспорной.
Формально химзащита – это метод лечения от алкогольной зависимости с помощью препаратов на основе дисульфирама. Тем не менее, в разговорах с врачами выясняется, что по своей сути химзащита иногда представляет, скорее, разновидность психотерапии, нежели химическое воздействие. Врачи объясняли, что для многих пациентов действительное применение химического препарата было бы слишком рискованным, поэтому использовалось плацебо. Пациент думает, что на него оказывается медикаментозное воздействие, и что в течение определенного срока употребление алкоголя может быть для него смертельно опасным. Сам по себе этот страх и является «лекарством». То есть, по сути, химзащита часто представляла собой разновидность «кодирования от алкоголя», в котором применение лекарства играло, скорее, ритуальную роль.
Но что удивительно, многие врачи явным образом говорили о химзащите (даже в том случае, когда это было плацебо) как о фармакологическом (а не психологическом) методе воздействия. Райхел отмечает, что порой в диалоге с врачом было невозможно понять, чем он все-таки считает химзащиту: методом психотерапии или медикаментозного лечения.
Автор попытался найти объяснение этому парадоксальному феномену. Он предполагает, что это явление может быть связано с доминированием теории условных рефлексов Павлова в советское время. В частности, советский медик И.В. Стрельчук писал о том, что медикамент «создает негативный условный рефлекс по отношению к алкоголю… эта реакция наблюдается даже у пациентов, которые не принимали его в течение года». То есть, с позиции теории условных рефлексов можно было говорить о физиологической реакции даже в отсутствии приема реального препарата. И в то время как большинство западных исследователей заключали, что дисульфирам оказывает чисто психологическое воздействие, в советской медицине рефлекс концептуализировался на уровне телесных реакций (Raikhel 2016: 123). Сам факт того, что пациент перестал употреблять алкоголь, свидетельствовал о выработке условного рефлекса; поэтому считалось, что препарат оказывал физиологическое воздействие, вне зависимости от его химических свойств. Это объясняет представления врачей о фармакологической действенности химзащиты.
Для пациентов химзащита представляется наиболее эффективным методом по другим причинам. Имплант, инъекция или таблетка, а, точнее, «сеть значений, которая придается лекарству» (Raikhel 2016: 131), производят «эффект внушения», аналогичный тому, который происходит во время кодирования от алкоголя. Но эффект реального, материального медикамента чаще всего оказывается сильнее, чем сила внушения врача, основанная на его личной харизме. Это обусловлено упомянутой «сетью значений», приписываемых лекарству. «Сеть значений» отчасти создается извне, за счет распространения информации и организации лечения. С другой стороны, она все же связана с самим медикаментом в его материальной форме. Пациенты оценивают эффективность лекарства, в основном опираясь на его внешние характеристики (размер, форма и т.п.). Большинство пациентов «предпочитали импланты инъекциям, а инъекции таблеткам, предполагая, что большее физическое вмешательство влечет бóльшую эффективность» (Raikhel 2016: 131). То есть именно материальность, «физиологичность» химзащиты обеспечивает ее эффективность.
Таким образом, складывается ситуация, когда психологическое по своей сути воздействие, тем не менее, видится и врачам, и пациентам принципиально физиологическим, и именно за счет этого химзащита оказывается действенной.
«Колдун и его магия»
Лечение алкогольной зависимости, основанное на внушении (наиболее распространенный метод получил название «кодирование»), также регулярно воспроизводится в постсоветской наркологии и пользуется достаточно большой популярностью. Райхел пытается ответить на вопрос, чем обусловлена эффективность кодирования и за счет чего поддерживается его распространенность. Для этого он исследует, что этот метод значит для врачей и пациентов.
Один из информантов, частный психиатр, специализирующийся на лечении аддикции с помощью особых «биоэнергетических» методов, внезапно упомянул в ходе беседы, что на его практику оказала большое влияние книга Леви-Стросса «Структурная антропология». Речь шла об истории, которая описана в главе «Колдун и его магия».
Леви-Стросс повествует о юноше по имени Квесалид, который не верил в магию и, движимый желанием разоблачить обман, начал учиться у шамана. Отрицая действенность магии, он – неожиданно для себя – становится очень успешным целителем. Череда успешных исцелений оказывает влияние на его собственную позицию. По-прежнему сомневаясь в возможностях магического излечения, герой приходит к выводу, что среди разных шаманов все же есть более и менее «бесчестные». «По его собственным словам, ему пришлось «призадуматься и поразмыслить»; это более сложное переживание поставило его перед лицом нескольких разновидностей «лжесверхъестественного» и привело к выводу, что некоторые из них оказываются менее ложными, чем другие» (Леви-Стросс 2001: 181). В конце рассказа герой гордится своими успехами и искренне разоблачает других шаманов как обманщиков.
Леви-Стросс полагает, что эта перемена стала возможной за счет того, как устроен эффект, производимый в ходе магических обрядов. «Сила воздействия некоторых магических обрядов не вызывает сомнений. Но, очевидно, действенность магии требует веры в нее, предстающей в трех видах, дополнительных по отношению друг к другу. Прежде всего, существует вера колдуна в действенность своих приемов, затем вера больного, которого колдун лечит, или жертвы, им преследуемой, в могущество колдуна и, наконец, доверие общества и его требования, создающие нечто подобное постоянно действующему гравитационному полю, внутри которого складываются взаимоотношения колдуна и тех, кого он околдовывает» (Леви-Стросс 2001: 173). Соответственно, при сочетании опыта самого шамана, который он приобретает в силу практики, опыта больного и коллективного принятия лечения «зрителями», магическое воздействие возможно, и, как показывает история Квесалида, производимый эффект вполне «реален».
Райхел прямо сравнивает «карьеру» шамана и доктора Калашникова, психиатра, лечащего алкогольную зависимость с помощью биоэнергетических методов и личных способностей. Очевидно, что отношение специалиста к собственной практике было неоднозначным. В то же время врач, который в беседе прямо говорил о «ритуальном» значении используемых техник, активно критиковал своих коллег, разоблачая их как обманщиков и доказывая, что обычное кодирование (в отличие от его уникального метода) – это мистификация. Особенно интересно в данном случае, что нарколог сам сопоставлял практику с текстом Леви-Стросса, в котором подчеркивалась зыбкая грань между реальным магическим воздействием и обманом.
Проводя дальнейшую параллель между наркологией и магией, Райхел предполагает, что те же три ключевых элемента (опыт терапевта, опыт больного и поддержка сообщества) обеспечивают успех кодирования от алкоголизма и других методов внушения.
В частности, залог успешности внушения – «перформативный» эффект, оказываемый на пациента. Для этого используются различные «ритуалы». Например, другой информант, нарколог, подчеркивал, насколько важно зафиксировать «остановочный момент» наступления трезвости и сопроводить его «маленьким ритуальчиком» (Raikhel 2016: 130). Таким образом (например, с помощью простого прикосновения или произнесения определенных слов) задаются временные границы периода трезвости.
Кроме того, важной составляющей лечения становилась задача «произвести впечатление» на пациента. Стратегии были различны: например, специалист («православный психотерапевт») мог одновременно демонстрировать наличие ученой степени и ссылаться на авторитет РПЦ. И то и другое использовалось в качестве ресурса поддержания легитимности. Большую роль для успешности терапии играло не только отношение самого пациента, но и общее восприятие методов наркологии широкой общественностью. Отсылая к модели магии Леви-Стросса, Райхел утверждает, что поддержание репутации кодирования как метода (например, в ходе дискуссий в СМИ) выполняло функцию «коллективного одобрения», которое и делает возможным исцеление.
Основа неформальной экономики
Помимо тем, непосредственно связанных с наркологией, в книге подробно описывается контекст советского и постсоветского общества. Приведу в качестве иллюстрации еще один яркий сюжет, который не имеет прямого отношения к наркологическим институциям, но играет важную роль в повествовании.
Феномен советской и постсоветской «неформальной экономики»4, основанной на личных связях и «блате», становился объектом интереса многих исследователей. Однако, по мнению Райхела, все подобные исследования игнорируют центральную роль, которую играл и до сих пор играет «алкоголь, и в особенности водка» для поддержания этой системы. Именно водка (иногда – самогон) делает возможным тесное переплетение личных и экономических отношений и конвертацию связей в экономические блага.
Официальные экономические отношения имеют правовую основу. Но в ситуации, когда значительная часть деловых контактов не регулируется законодательно, неформальное общение приобретает особое значение. Большая часть сделок заключается лицом к лицу в неофициальной обстановке. Практически все такие встречи предполагают совместное употребление алкоголя. С одной стороны, это знак неформального взаимодействия, с другой – «тест» на доверие и уважение. Предполагается, что люди пьют с теми, кому они доверяют (им «нечего скрывать»); в свою очередь, алкоголь способствует установлению более доверительных отношений. Соответственно, факт совместного употребления алкоголя накладывает на людей некоторые обязательства по отношению друг к другу. Поэтому алкоголь выступает своего рода альтернативой формального «гаранта» сделки.
Кроме того, нелегальный бизнес сам по себе сопряжен со стрессом, который, опять же, снимается алкоголем. Вот как описывает эту ситуацию один из информантов: «две компании встречаются в небольшом офисе и одна говорит другой: «Мы вам – вагон, вы нам – два». И в такой ситуации человек не может отказаться от алкоголя – все будут смотреть на него не так. Сделка развалится. Поэтому мне приходилось много пить: чтобы «протокольнуть» и чтобы расслабиться после этого» (Raikhel 2016: 37).
Соответственно, одна из важнейших функций водки состоит в том, что она делает возможной «социальную основу» теневой экономики – личные взаимоотношения.
Однако, это не единственная связь алкоголя и неформальной экономики. Алкоголь зачастую выступает в качестве эквивалента валюты как таковой. Это один из самых популярных объектов бартера; часто водку или спирт называют «жидкой валютой» или «жидким долларом». Это обусловлено тем, что «в отличие от советского и российского рубля, водка имела стабильную ценность (value), а также обладала многими характеристиками, которые способствовали ее использованию в качестве суррогатной валюты: ее легко переносить, она не портится и – наверное, самое важное, – она имеет универсальную потребительскую ценность» (Raikhel 2016: 39).
Таким образом, водка оказывается основой неформальной экономики в двух смыслах. С одной стороны, это «жидкая валюта», с другой – «жидкая» основа социальных связей, которые поддерживают «альтернативную» систему обмена.
Перечисленные темы – далеко не единственные в книге. Автор не стремится дать однозначный и исчерпывающий ответ о статусе постсоветской наркологии; книга описывает наркологические практики во всем их многообразии и отвечает на вопрос, что значат эти практики для различных агентов. Поэтому большое внимание уделяется отдельным фрагментам постсоветской действительности. Помимо упомянутых тем, в книге анализируется сложная система разграничения государственной и частной медицины, связь медицинской власти и бюрократической системы, противоречия дискурса об алкоголизме.
Примечания:
1 Санкт-Петербургское Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения «Городская наркологическая больница»
2 «Анонимные Алкоголики» (Alcoholics Anonymous, AA) – сообщество, цель которого – поддержание трезвого образа жизни. Работа групп AAпостроена на регулярных собраниях, участники которых делятся опытом и помогают друг другу сохранять трезвость. Первая группа была создана в США в 1935 году. В СССР первые группы «Анонимных Алкоголиков» возникли в 1980-е годы.
3 В социальных науках используется прием, который сравним с литературным «эффектом остранения»; он позволяет взглянуть на близкие вещи иначе, как на чужие и непривычные (Вахштайн 2017: 74–76; Уинч 1996: 138).
4 Ее называют также «второй экономикой» (Grossman 1977) или «экономикой взаимных услуг» (Ledeneva 1998).
Библиография
Вахштайн, В. (2015) Дело о повседневности: социология в судебных прецедентах, М., СПб: Центр гуманитарных инициатив.
Леви-Стросс, К. (2001) Структурная антропология, М.: Эксмо-Пресс.
Уинч, П. (1996) Идея социальной науки и ее отношение к философии, М.: Русское феноменологическое общество.
Collins, P. (1986) Learning from the Outsider Within: The Sociological Significance of Black Feminist Thought, Social Problems, Vol. 33, No. 6, p. 14–32.
Grossman, G. (1977) The Second Economy of the USSR,Problems of Communism, Vol. 26 No. 5, p. 25–40.