© 2017 Виталий Леонидович ЛЕХЦИЕР
МАиБ 2017 — №2 (14)
Ключевые слова: когнитивная медицинская антропология, медицинский выбор, медицинский плюрализм, модель принятия решений
Аннотация: Статья посвящена тому способу изучения медицинского плюрализма, который предлагает современная когнитивная медицинская антропология в лице одной из ее самых известных представительниц – американского медицинского антрополога Линды Гарро (Linda Garro). Это направление медицинской антропологии делает акцент на индивидуальном выборе системы или практики врачевания. Статья поднимает методологические проблемы, связанные с трактовкой выбора как свободного или детерминированного социальным контекстом, соотношением действия и убеждения, различием нормативной и описательной модели рациональности, взаимовлиянием культуры и индивидуального опыта в процессе принятия терапевтического решения. Реконструируя методологическую позицию Гарро, автор статьи особое внимание уделяет понятию «дивергентная рациональность». В статье речь идет также о нарративистской концепции болезни и лечения, которая для Гарро является логическим продолжением темы медицинского выбора.
*Исследование выполнено при поддержке гранта РФФИ, проект № 17-06-00127-а
Медицинский выбор – органичная тема для медицинской антропологии, поскольку именно эта наука открыла и описала явление медицинского плюрализма (Lock, Nguyen 2010: 61–67; Михель 2010: 15–17), в том числе предполагающего практики индивидуального выбора той или иной системы врачевания, которые антропологи классифицируют по-разному. Например, Данн (Dunn 1976) называет три типа медицинских систем – локальные (свойственные некоторым крестьянским общинам или традиционным скотоводческим и земледельческим обществам), региональные, распространяющиеся на большие территории (такие, как традиционная китайская медицина), и космополитическая система (западная научная медицина). Крисман и Клейнман (Chrisman, Kleinman 1983; Клейнман 2016) разграничивают три пересекающихся сектора в системе здравоохранения: популярный сектор, в котором заняты сами пациенты и их семьи, использующие в качестве лечебных средств диеты, травы, физические упражнения, отдых, ванны, массаж, безрецептурные препараты, витамины и пр.; народный сектор, представленный различными целителями – шаманами, медиумами, колдунами, травниками – функционирующими неформально или на квазиправовой основе1; профессиональный сектор – клиники, больницы и ассоциации, имеющие отношение как к биомедицине, так и к таким профессионализированным медицинским системам как Аюрведа, унани или сиддха в Индии, иглоукалывание в Китае или гомеопатия в Великобритании. Как правило, в сложных, социально стратифицированных обществах различные медицинские системы (их иногда называют «подсистемы») сосуществуют и конкурируют друг с другом, хотя эта конкуренция проходит в условиях поддерживаемой государствами иерархии типов медицины, коррелятивной классовым, кастовым, расовым, этническим, религиозным и гендерным различиям. Ханс Байер в статье о медицинском плюрализме, обозревающей различные типологии этого явления, отмечает, что в современном мире «благодаря европейской экспансии и колониализму, аллопатическая медицина или та, что в конечном итоге эволюционировала в биомедицину, достигла превосходства в престиже и стала влиять даже на профессионализированные традиционные системы здравоохранения» (Baer 2004: 109; Михель 2015: 247–262).
Тема медицинского плюрализма может быть рассмотрена с позиций критической медицинской антропологии – это, как правило, сюжеты о структурном доминировании или даже монополии той или иной системы врачевания, о медицине для социальных элит и медицине для бедных и дискриминируемых (Navarro 1986; Михель 2010: 10–11, 52–67). Но данная тема также знает и другую исследовательскую перспективу, делающую акцент на самом медицинском выборе человека, поскольку даже в жесткой иерархически выстроенной системе здравоохранения «люди вполне способны к использованию двух отдельных медицинских подсистем» (Baer 2004: 115) и, добавим, – более, чем двух. Кроме того, что ряд исследователей показывает, как вместо плюрализма систем современное общество приходит к плюрализму медицинских практик: типы медицинских систем в силу разных причин имеют тенденцию к слиянию, так что доминирующая биомедицина может применять ряд практик, считающихся альтернативными, а традиционные целители консультируются у фармацевтов и проявляют интерес к научным биотехнологиям2.
Акцент на выборе лечения был сделан в другом направлении медицинской антропологии – когнитивной медицинской антропологии, возникшей на волне «когнитивной революции» 50-х годов прошлого века (D’Andrade 1995). Одна из основных представительниц этого подхода известный американский медицинский антрополог Линда Гарро отмечает, что первые работы, которые можно отнести к этому направлению, восходят к 60-м годам, хотя уже более релевантные исследования были проведены в 70-е годы, однако до сих пор термин «когнитивная медицинская антропология», с ее точки зрения, не является признанным и обозначающим четкие дисциплинарные границы (Garro 2004: 12).
Остановимся на творчестве Линды Гарро подробней, поскольку оно включает в себя обладающие большим авторитетом у профессионалов и серьезным эвристическим потенциалом эмпирические исследования медицинского выбора, а также основательную методологическую рефлексию принципов его познания и тех концептуальных рамок, в которых оно становится возможным.
Первый сборник, имеющий прямое отношение к обсуждаемой здесь теме, –сборник, в котором Гарро выступила в роли собирателя материалов, концептуального редактора и автора – это 16-ый выпуск 16-го тома журнала «Social Science and Medicine» за 1982 год, называющийся «Этнография решений в области здравоохранения» (The Ethnography 1982). Сборник, как пишет Гарро, посвящен памяти организатора симпозиума на данную тему, антропологу, соавтору и мужу Линды Гарро Джемсу Клэю Янгу, который трагически погиб в мае 1981-го года. Во вступительной статье Гарро не только обозревает содержание номера, но и пишет о том вкладе, который Джемс Янг внес в изучение выбора в сфере медицины. Номер посвящен анализу принятия решений людьми в контексте изучения альтернативных медицинских услуг и систем. Все внимание направлено на индивидуальное поведение человека, поставленного в ситуацию болезни. При этом предполагается, что люди рациональны и что они принимают решения в ситуации с ограниченными ресурсами и на основе имеющейся у них в распоряжении культурной информации. Задача антрополога состоит в том, чтобы обнаружить стандарты их выбора. Самый простой выбор – обращаться или не обращаться за медицинской помощью в той или иной ситуации.
Некоторые авторы сборника в результате проведенных полевых исследований сделали вывод, что разделяемые культурные представления о болезни, здоровье и лечении являются основным фактором в процессе принятия решений в области здравоохранения, причем внутри этих факторов конкурируют между собой психологические и соматические модели объяснения болезни. Другие авторы делают акцент на социально-экономическом статусе людей, принимающих то или иное терапевтическое решение, или на особенностях взаимодействия пациентов с институтами медицины. Сборник дает внушительную палитру медико-антропологических исследований выбора в сфере здравоохранения. Исследуются мексиканские американцы разного происхождения, беременные женщины Латинской Америки, республики Бенин и Туниса (предмет – родовые ожидания и импликации моделей принятия решений), связь т.н. «логики благополучия» с терапевтическими нарративами в Каире, медицинский контроль и структура медицинского плюрализма в Таиланде, роль культурных объяснений в «соматизации» жалоб и недостаточном использовании психологической помощи у американских и китайских (гонкогских) студентов, обучающихся в Гавайском университете.
Есть в сборнике и статья Линды Гарро в соавторстве с Джемсом Янгом «Вариация в выборе лечения в двух общинах Мексики». Статья рассматривает отношения между верованиями людей, связанными с болезнью, доступностью ресурсов западного здравоохранения и уровнем обращения к врачу в двух соседних сельских общинах в Мексике. Одна из этих общин – Пичатаро (Pichátaro) – ограничила доступ в возможности лечиться у врача (представителя биомедицины), в другой общине – Уричо (Uricho) – люди имели сравнительно хороший доступ к услугам врача, в том числе и бесплатным. Данные по истории болезней людей, собранные исследователями в семьях в каждой общине, показали, что жители Уричо консультируются с врачом почти в два раза чаще. При этом данные о верованиях информантов в отношении болезни в каждом городе были систематически сопоставлены, чтобы оценить два конкурирующих вида релевантных отношений: между приверженностью традиционным этномедицинским верованиям и выбором лечения врача. В отношении этих данных возможны, как пишут авторы, две интерпретативные гипотезы. Первая гипотеза – «концептуальная несовместимость» (Young 1982: 1454) – подчеркивает важность сравнения между повседневными концепциями болезни, принятыми в сообществе, и научной медицинской теорией в качестве критерия для выбора лечения врача. Соответственно, исследование должно было бы показать, что, по сравнению с общиной Пичатаро, более высокий коэффициент использования лечения у врача в общине Уричо должен сопровождаться большей ориентацией его представителей на западную медицину (на уровне убеждений). Суть второй гипотезы состоит в том, что традиционные верования в отношении болезни не являются первичным барьером для обращения к врачу, так же как не являются необходимой предпосылкой для этого и альтернативные убеждения, и что гораздо важней здесь оказывается фактор доступности услуги врача. Результаты исследований Гарро и Янга не дали существенных подтверждений гипотезы о «концептуальной несовместимости». Они полагают, что различия в обращении к врачу являются следствием дифференцированного доступа к лечению без необходимости изменений в сфере принятых верований в отношении болезни.
Эта тема, но в существенно большем объеме и в более детализованном виде, освещается Линдой Гарро в монографии 1994-го года «Медицинский выбор в мексиканской деревне» (Young, Garro 1994), являющейся дополненным переизданием ее одноименной совместной работы с Джемсом Янгом 1981-го года. Все исследование в данном случае посвящено представителям общины Пичатаро, живущим в индейской деревне Тараскан (Tarascan), в горной местности западно-центральной части Мексики. В монографии систематически вводятся и обосновываются такие понятия, концептуализирующие предметную сферу исследования, как «Study of Medical Choice», «Decision-Making Approach», «Model Treatment Decision Making», дается основательный этнографический обзор повседневности общины Пичатаро, семейной и публичной жизни людей, их праздников, способов зарабатывания, медицинских верований, объяснений и оценки болезни, распространенности тех или иных типов заболеваний.
Книга очень подробна, содержит много эмпирических данных и при этом она основательно методологически фундирована. Авторы описывают, как структурировано народное медицинское знание в этой деревне и какие альтернативные практики лечения здесь существуют: 1) самолечение (c помощью того, что есть под рукой, что продается на местном рынке, диеты); 2) народные целители (curanderas), которые пользовались своими специальными средствами, травами; 3) «практиканты» (practicantes), то есть местные нелицензированные врачи без дипломов, но имеющие (по их словам) некоторое медицинское образование; 4) врачи западной биомедицины – как государственные, так и частные – ведущие прием только в соседнем регионе.
Среди выводов, которые делают Янг и Гарро и которые расширяют общую мотивационную картину по поставленной проблеме, содержится мысль о том, что выбор той или иной медицинской системы жителями изучаемой деревни обусловлен также и тем обстоятельством, насколько и каким образом они оценивают тяжесть болезни, в том числе возможность смерти от нее. Сельские жители бедны и имеют ограниченный доступ к системе современного западного здравоохранения. Они используют свои медицинские знания, чтобы оценить серьезность и возможные последствия болезни. Обращение к врачу становится предпочтительным, когда болезнь считается опасной для жизни и жители начинают просчитывать на основе имеющихся в культуре представлений вероятность излечения. В других случаях (неопасных для жизни) включаются материальные факторы, поэтому предпочтения отдаются самопомощи (она дешевле всего) или обращению к местному целителю, или «практиканту» (это примерно одна стоимость лечения). Таким образом антропологи эксплицируют некий набор правил медицинского выбора, принятия лечебных решений – две формализованные стратегии таких решений, каждой из которых свойственен свой алгоритм продумывания лечебных альтернатив. Нельзя также не отметить, что монография несет на себе отпечаток личного опыта общения авторов с общиной Пичатаро и их понимания роли болезни в жизни его представителей.
Впоследствии Гарро возвращается к этой теме в большой работе, опубликованной двумя частями: «Об изучении рациональности принятия решений». Здесь дается целый ряд пояснений в отношении теоретических установок когнитивной медицинской антропологии, обсуждаются контраргументы тех, кто считает этот подход в той или иной степени неверным, предлагаются ответы на контрдоводы, вводятся некоторые новые важные понятия для исследования медицинского выбора в аспекте когнитивистики.
Когнитивная медицинская антропология (далее – КМА), пишет Гарро, пытается «заглянуть внутрь отношений между культурным знанием и специальными лечебными действиями» (Garro 1998: 319). Предмет этой антропологии – не культура как таковая, хотя наличие общих культурных знаний, включающих набор поведенческих стандартов в типичных ситуациях болезни, признается в этом подходе в качестве исходной предпосылки. Предметом КМА не является и субъект как таковой, хотя именно он делает выбор, – но то, что происходит между культурой и субъектом в ситуации болезни. При этом КМА основана прежде всего на анализе рассказов людей, и поэтому методологически она строится из перспективы субъекта.
На основе собранных данных медицинский антрополог, работающий в этой парадигме, должен в итоге получить модель принятия лечебных решений, то есть эксплицировать правила (алгоритмы) принятия лечебных решений. Далее эта модель должна быть протестирована на основе других собранных данных (другими методами и у других информантов из того же сообщества) – исследование, таким образом, должно иметь двунаправленный дизайн.
Главная предпосылка КМА заключается в признании людей целерациональными акторами, то есть принимающими продуманные (рациональные) лечебные решения. С этим положением, хотя и не только с ним, связана критика в адрес данного подхода. Рассмотрим логику контррассуждений.
1) Персональность, свободный и волевой характер лечебных решений, с точки зрения оппонентов КМА, как минимум, имеют только аналитическое значение, так как подобные моделирующие исследования коррелятивны нашему шаблонному и идеологизированному представлению о личностях как рациональных акторах. Поэтому нельзя делать эмпирических выводов из такого исследования. А как максимум оно абстрагируется от политэкономического, экономического контекстов этих решений, от объективного социального порядка, например, от наличия социальных ограничений. Также оно абстрагируется от моральных и эмоциональных мотивов принятия решений – так что КМА упрекают в «гиперрационализме» и «утилитаризме».
2) При этом культура сводится либо до явления, которое сопутствует целенаправленному процессу принятия решения, либо же, наоборот, оппоненты КМА полагают, что культура здесь целиком и полностью детерминирует действия человека, будучи записью, «когнитивным чертежом», интеллектуальной структурой или сценарием в его сознании.
3) Еще один контртезис состоит в том, что убеждения людей не предшествуют их действию, или – иначе – люди не действуют на основании своих убеждений, так что отношения между убеждением и действием нужно понимать в обратной последовательности. Убеждения или культурные предпочтения проявляются в самом действии, а влияющие на выбор факторы, которые называют в своих рассказах информанты и которым антропологи придают серьезное значение, могут оказаться лишь рационализациями после действия (Boster 1984).
Отвечая на возражения, Линда Гарро пишет, что аналитическое выявление детерминирующих действие макроуровневых факторов не должно элиминировать точку зрения человека, принимающего решение. Она цитирует Саржент: «Нужно подходить дифференцировано к проблемам социальных сил, которые давят на людей (при этом люди могут даже не знать об этом), и к процессу принятия решения, в котором индивидуумы уверены, что действуют самостоятельно. То есть люди действуют, предполагая, что у них есть выбор, на основе которого можно принять решение. Принимающие решение люди могут не знать всех факторов, известных внешнему аналитику, но это не лишает основания изучение процесса принятия решения на основе учета фактов, убеждений и ценностей, исходя из которых действует человек» (Sargent 1982:12). Исследование принятия решений имеет смысл до тех пор, пока люди (индивидуумы или коллективы, например, семьи) видят перед собой альтернативные линии развития событий. Кроме того, решения, которые принимают люди, для представителей КМА, включают в себя эмоции, – поэтому такие оппозиции, как рассудок/эмоция или рациональное/иррациональное, оказываются нерелевантными.
Эти оппозиции, как и ряд других тезисов, выдвигаемых критиками методологических принципов КМА, с точки зрения Гарро, вызваны нормативным пониманием рациональности, тогда как КМА основывается на ее описательной модели3. Нормативная модель рациональности ориентирована на то, как должен работать рассудок в ситуациях выбора. Долженствование или предписание связываются в нормативной модели рациональности с требованием систематической и прагматической оценки альтернатив, сложной калькуляцией полезности, поиском оптимального решения, приносящего максимальную выгоду при минимальных затратах.
В среде медицинских антропологов нормативные модели не получили поддержки, поскольку они «не являются психологически правдоподобными, потому что они предписывают человеку, принимающему решение, нереальные способности в области обработки информации» (Garro 1998: 323). Теоретики описательной модели рациональности «сосредотачивают свои усилия на раскрытии того, как в действительности принимаются решения, пытаясь понять сам процесс рассуждения. Из-за применения упрощающих процедур или эвристики, сделанные в реальной жизни, выборы часто не совпадают с предсказаниями нормативных моделей» (Garro 1998: 324). Не сложные расчеты, а упрощенные когнитивные процедуры, коррелятивные общим культурным знаниям о тех или иных явлениях и достаточные для принятий решений, «ограниченная рациональность», в отношении которой «дебаты о разумности», о разделении мыслей и чувств теряют всякий смысл, – вот то, что становится предметом КМА.
Гарро подчеркивает, что модели принятия лечебных решений, которые вырабатывают антропологи, являются формализованным представлением тех стратегий выбора, которых придерживаются люди. То есть, модели выбора, подчиняющегося набору правил, – это теоретические обобщения антрополога, а не конкретные конструкции в сознании людей. «Подобно другим моделям, модель принятия решения является всего лишь упрощенным представлением того, что происходит в реальном мире» (Garro 1998: 328). Вместе с тем, она все же претендует на репрезентацию. Например, чтобы минимизировать эффект постфактумной рационализации, который, как часто повторяет Гарро, их беспокоил в процессе полевых исследований, антропологи выясняли, как информанты оценивают альтернативы вне их связи с конкретной ситуацией выбора. На первой стадии исследования, то есть на стадии выработки модели, использовались, кроме этнографических наблюдений, неформальные беседы и различные структурированные интервью, направленные на выявление оценки доверия к тем или иным лечебным альтернативам, экспликацию шаблона поиска медицинской помощи, получение культурного знания в отношении отдельных болезней и симптомов и т.д. Гарро отмечает, что при исследовании наблюдалось схождение разносторонних источников получения информации.
Как уже было сказано, исследование имело и вторую стадию – этап оценки, тестирования полученных моделей. В течение шести месяцев антропологи регулярно (примерно через каждые две недели) навещали более 60-ти семей, отобранных случайным образом и независимо от тех семей, с которыми проводились интервью на первом этапе исследования; в беседах с людьми записывалась детальная информация о болезни, с которой столкнулась семья со времени предыдущего посещения антрополога, о предпринятых действиях и о том, что информанты будут делать, если выбранные ими формы медицинской помощи не принесут положительных результатов. Этот метод также сглаживал эффект рационализации после выбора, поскольку исследование таким образом проводилось в динамике, так что ретроспективные отчеты сочетались в нем с анализом текущих событий в жизни информантов. В итоге, по словам Гарро, прогностический потенциал выработанных командой антропологов моделей принятия медицинских решений подтвердился на втором этапе почти на 90%.
Важным теоретическим выводом из проведенного исследования является тезис о процессуальном, конструктивистском характере оценок конкретной болезни и перспектив ее лечения. «Например, детская болезнь, которую при нашем первоначальном визите описывали просто как диарею (diarrhea), которая лечится домашними средствами, при втором нашем визите могла быть представлена как пример сглаза, с которым успешно справился народный целитель… Диагнозы или интерпретации могут меняться как реакция на различные результаты нескольких попыток лечения» (Garro 1998: 330). Медицинские решения зависят не только от культурного знания, но и от личного опыта: личный опыт и интериоризированные культурные представления постоянно корректируют друг друга. Поэтому модель принятия медицинских решений – не «когнитивные чертежи», а подвижные «когнитивные инструменты» (Garro 1998: 330), ориентиры или ресурсы, которыми люди пользуются по мере появления нового опыта.
Отвечает Гарро и на критику со стороны других представителей КМА. Так, исследованию в Пичатаро предъявляются претензии, что оно сосредоточено на предсказании поведения (на основе оценки стоимости лечения и вероятности исцеления), а не на действительном понимании лежащих в его основе когнитивных процессов. В частности, отмечается, что в нем недостаточно разграничиваются автоматизм, рутинность первичных реакций на болезнь (прежде всего – самолечение) и, с другой стороны, обдуманные, активные решения, что не учтен механизм аналогии при оценке рисков, что при принятии решений у людей имеется на одна цель (выздоровление), а, как минимум, несколько целей, так что всегда выстраивается какой-то порядок приоритетов (Mathews 1982, 1987). Cоглашаясь с замечанием, что самолечение, действительно, является самой распространенной первичной реакцией на болезнь, и отчасти признавая, что критика в адрес исследования в Пичатаро, возможно, требует дополнительного когнитивного анализа, Гарро выступает за совмещение принципов предсказания и понимания, реализованных в ее исследовании, а также еще раз уточняет, что при его проведении учитывалось несколько целей – облегчение страдания, исцеление и минимизация расходов – образующих (в соответствии с выявленным алгоритмом действий) порядок приоритетов в ситуации решения.
Во второй части работы рассказывается еще об одном полевом исследовании Гарро – в канадской общине (резервации) Анишинаабе (Anishinaabe) в южной Манитобе, в которой на тот момент (1984–1989 гг.) жило примерно две тысячи человек. Это исследование должно было развить, модифицировать уже выработанную модель принятия лечебных решений, поскольку в канадской общине был иной, по сравнению с Пичатаро, политико-экономический контекст здравоохранения, совсем другая ситуация с доступностью западной биомедицины: она была, во-первых, в наличии (врачи приходили в расположенный в резервации лечебный центр три раза в неделю в дневное время), во-вторых, доступна экономически (лечение покрывалось либо бесплатной универсальной страховкой, либо средствами из федерального правительства). Ее представители направляли пациентов к соответствующим профильным специалистам или в стационар (находящиеся в часе езды от Анишинаабе), так что после обращения пациентов к врачу, дальнейшая инициатива в решениях принадлежала уже ему. Но главное, что Гарро в Анишинаабе попыталась создать модель принятия медицинских решений применительно к другому характеру заболеваний – к хроническим болезням. Модель, выработанная в Пичатаро, имела отношение только к острым заболеваниям. Некоторые сторонники КМА полагали, что лишь к таким заболеваниям и может быть применима модель, описывающая алгоритм решений. Еще одна сложность в Анишинаабе состояла в том, что некоторые болезни, например, т.н. «болезнь Анишинаабе», ее достоверность могли трактоваться и восприниматься местными жителями по-разному, и, как следствие, люди предпринимали различные действия. В этом случае антропологу нужно было соединить представление о рациональности действия и одновременно о разных видах этой рациональности. Гарро ссылается на понятие Шведера «дивергентная рациональность» (Shweder 1986), которое как раз призвано отразить тот факт, что «рациональность совместима с разнообразием» (Garro 1998: 343).
Кроме врачей биомедицины в Анишинаабе действовали народные целители двух типов. Первые – «знатоки трав», бесплатно или за определенную плату (табаком или деньгами) лечащие, как правило, определенный спектр недугов, навыки знатоков трав чаще всего передавались по линии семьи; вторые – обладатели особого «дара» общаться с духовными сущностями, входить в измененное состояние сознания и посредством таких действий диагностировать причину болезней и назначать лечение. Гарро называет их «целителями Анишинаабе». Люди приходят к этим целителям за рекомендациями, руководством к действию: целители Анишинаабе направляют людей либо к врачам биомедицины (если считают причиной болезни исключительно физиологическую патологию), либо начинают лечить сами (если считают, что причины болезни – в их компетенции). Они не просят платы, но им принято давать вознаграждение в размере, соответствующем тяжести болезни и выбираемом самим пациентом. Эти издержки могут быть вполне ощутимы для жителей канадской общины. В «дар» целителей Анишинаабе необходимо верить, однако не все жители считают конкретных целителей его обладателем, полагая что те – всего лишь «знатоки трав».
Методологически антропологи применяли такие же средства, как и в Пичатаро, – наблюдения, неформальные беседы, полуструктурированные интервью, классифицирующие задания по оценке серьезности заболеваний и симптомов, альтернативных лечебных действий. Также более 60-ти семей регулярно посещались антропологами для записи ретроспективных историй болезни. Было получено два основных критерия выбора – это уже не доступность и стоимость, а наличие дома лекарств и оценка серьезности заболевания. Жители общины обращались за медицинской помощью, если у них не было в наличии лекарств, если имеющиеся лекарства не помогали, или если считалось, что они не помогут. После домашнего лечения люди в качестве первой инстанции обращались либо к врачу биомедицины, либо, если они начинали подозревать у себя болезнь Анишинаабе, – к целителю Анишинаабе. Важно то, что, обратившись к целителю Анишинаабе, жители канадской общины могли задействовать две объяснительные конструкции своих состояний и жизненных событий, имеющиеся в запасе культурного знания. Одна объяснительная схема (онджин, ondjine) связывала болезнь с неправильными действиями человека в прошлом, – болезнь трактовалась как расплата, а лечение было направлено на исправление ошибок, искупление вины и предотвращение будущих несчастий. В соответствии со второй схемой – «порча» – причины болезни нужно было искать в злом умысле других людей, цель лечения – та же, что и в первом случае.
Гарро приводит в пример женщину, которая после того, как у нее несколько ряд подряд сломалась машина, начались приступы головокружения и головной боли, пришла к выводу, что причиной ее проблем является «порча», то есть, она подхватила болезнь Анишинаабе. В этом контексте она стала воспринимать и другие события своей жизни, и через некоторое время решила воспользоваться терапевтическими возможностями целителя. В подобных же ситуациях, которые в исследуемой общине всегда несли на себе печать неопределенности, так что первичный фрейминг болезни был здесь всегда неоднозначен, люди обращались еще и к врачу биомедицины «на всякий случай». Или наоборот, даже когда человек не разделял веру в особый «дар» целителей, он мог обратиться к нему сразу после посещения врача, воспользовавшись культурно доступными объяснительными моделями как ресурсом, при этом не меняя своих убеждений.
Другой пример повествует о том, как серия событий – поломанный палец мальчика, спазмы ладоней у его матери – может быть полностью переинтерпретирована людьми, как только в эту серию добавляется новое событие. Так, поломанный палец и спазмы были вылечены посредством ресурсов биомедицины, но как только в доме семьи произошел пожар, женщина и ее муж решили, что это – «порча», и отправились к целителю, который снабдил их своими «лекарствами». Интересно, что, например, в ситуации онджин интервал между связывающимися событиями, а значит, и их новыми интерпретациями, может быть растянут на годы. Вот это «разнообразие способов применения людьми культурно доступных схем к определенным случаям болезни» (Garro 1998: 349) обозначается в работе Гарро понятием «дивергентная рациональность».
Таким образом, Гарро сомневается в возможности построения модели лечебных решений в сообществах, подобных Анишинаабе. Модель, предсказывающая поведение человека, не может учитывать «внутреннюю культурную вариацию» (Garro 1998: 352), не будет способствовать понимаю того, почему люди делают то, что они делают. Тем более, в этой общине не всегда можно установить автономного субъекта решения, поскольку родственники иногда предпринимают лечебные действия, не ставя в известность заболевшего человека, да и локализация болезни в заболевшем человеке тоже, по мнению жителей, происходит не всегда. Тем не менее, эмпирическое исследование, основанное на теории «дивергентной рациональности», способно привести к адекватному пониманию сложно устроенного медицинского выбора.
Проблема соотношения культуры и индивидуального опыта болезни рассматривается Гарро и в рамках смежной когнитивистской проблематики – нарративного виденья феноменов болезни и лечения. Кратко остановлюсь на этом аспекте научной работы Гарро, потому что он систематически связан с темой медицинского выбора.
В 1994-ом году выходит 6-ой выпуск 38-го тома журнала «Social Science and Medicine», составленный Линдой Гарро совместно с Черил Маттингли, целиком посвященный нарративу в медицинской антропологии «Нарративные репрезентации болезни и лечения» (Narrative Representations 1994). Так закрепился возникший еще в 1990-м году (на симпозиуме Американской Антропологической Ассоциации) чрезвычайно продуктивный научный дуэт соавторов и соредакторов, соединивший медико-антропологические штудии Гарро с тем интересом к нарративу, феноменологии, опыту болезни, в частности, хронической болезни, который был изначально характерен для исследований Маттингли. Журнальная статья Гарро посвящена нарративным репрезентациям опыта хронической болезни (на основе рассказов пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава). Антрополог показывает, что, несмотря на всякий раз уникальный набор жизненных обстоятельств, самобытность и индивидуальность объяснительных схем, рассказы содержат общие линии, неуклонные попытки понять сложные и трудно поддающиеся лечению в рамках североамериканского здравоохранения симптомы. Кроме того, рассказы эти не являются независимыми от общих культурных схем и моделей души и тела, самого заболевания. Описывая влияние заболевания на жизнь человека, нарративы демонстрируют, как общие представления формируют интерпретации и конструкции индивидуального опыта.
Во введении к номеру Гарро и Маттингли обозначают свой теоретический, философский интерес к нарративной проблематике как таковой и в ее отношении к медицинской антропологии, поднимают некоторые методологические проблемы обращения к нарративным репрезентациям и указывают на самые разные перспективы такого обращения. Они трактуют нарратив как фундаментальный способ понимания жизни во времени и ее событийного измерения, при этом делая акцент на конструктивной сущности нарратива: «Создание нарратива является активным, конструктивным процессом. Рассказы не ограничиваются реконструкцией прошлого, но используются, чтобы выразить понимание заболевания в настоящем, а также чтобы антиципировать будущее» (Narrative Representations 1994: 771). Примечательно, что в самой подборке статей журнала «Social Science and Medicine» намечены и отчасти реализованы разные исследовательские перспективы в анализе нарративов о болезни и здоровье: «…нарратив предлагает путь для мышления о болезни, иногда из перспективы пациента, иногда с точки зрения целителя, иногда с коллективной позиции социальной группы» (Narrative Representations 1994: 771).
Позже этот теоретический и практический интерес к нарративу, его эвристическим возможностям в медико-антропологических исследованиях проявится у Линдо Гарро еще сильнее. Несмотря на то, что первые два номера журнала, собранные Линдой Гарро в соавторстве с коллегами, широко известны в медицинской антропологии и считаются образцовыми для этой науки, также, как и ее монография о медицинском выборе в мексиканской деревне, все же, на мой взгляд, важнейшим ее издательским и концептуальным проектом, развивающим эпистемологические возможности когнитивной медицинской антропологии и осуществленным совместно с Черил Маттингли, является cборник статей «Нарратив и культурное конструирование болезни и здоровья», вдохновленный работой в Гарвардском Пятничном Утреннем Семинаре по медицинской антропологии вместе с такими известными учеными, как А. Клейнман, Б. Гуд, М. Гуд. В книге представлены различные, полемичные по отношению друг к другу точки зрения на познавательный потенциал нарратива в антропологии в целом и в медицинской антропологии, в частности, а также предпринята попытка прояснить часто весьма запутанную терминологию нарративистики.
Авторская статья Гарро «Культурное знание как ресурс для нарративов о болезни. Воспоминания посредством отчетов о болезни» в очередной раз предъявляет нам антрополога и как полевого исследователя, и как теоретика. В статье рассматриваются когнитивные перспективы памяти, ставится вопрос, каким образом основанное на культуре знание может выступить в качестве навигатора, направляющего воспоминания о прошлом. Методологически Гарро опирается на целый ряд различений, проведенных в когнитивной психологии, например, на различие памяти эпизодической и семантической, но, в основном, на книгу британского когнитивного психолога Фредерика Чарльза Бартлетта «Воспоминание» (1932). В этой книге описаны экспериментально полученные выводы Бартлетта о том, что память работает как постоянный механизм переписывания прошлого, преобразования фактов, изменения схем их истолкования под влиянием на сознание различных социальных факторов. Доступные из наличной культуры сведения о болезни и ее причинах (источники – телевизионные программы, книги, разговоры с непрофессионалами и экспертами) могут также рассматриваться в качестве ресурса, способного организовывать процесс интерпретации и реконструкции пережитого опыта, автобиографическую память, считает Гарро. В статье она изучает те воспоминания, которые реализуются в рассказах разных людей о болезнях, и соотносит их с местным культурным контекстом. Ее интересует корреляция того, что мы помним, с тем, что мы знаем, или того, что известно, с тем, что запомнилось. Статья написана как обобщение данных, полученных в ходе полевых исследований в разные годы, и в частности, в общине Анишинаабе.
Гарро приводит примеры воспоминаний людей о том, как и почему у них возник диабет, и анализирует культурные источники объяснительных схем, содержащихся в их рассказах. Вывод антрополога в самом общем виде таков: «В то время как общепринятое знание в культуре может направлять воспоминание в определенное русло, установление связи с культурно доступным знанием не происходит в прямой, детерминистской манере … нарративы содержат многовариантные перспективы и предполагают различные источники и исходы болезни, оправдывающие продолжительные поиски лечения и поддерживающие надежду на возможность исцеления … Вместо введения альтернативных, противоречащих друг другу сюжетов или объяснений в своих рассказах, представители этой общины часто демонстрировали сочетаемость различных возможных объяснительных систем» (Mattingly, Garro 2000: 74–75). Нарративистские исследования Гарро, таким образом, иллюстрируют и обосновывают концепт «дивергентной рациональности», могущий быть распространенным (при определенных дополнительных теоретических усилиях) не только на традиционные сообщества, но и на медицинский выбор, совершаемый людьми в современных больших городах.
Примечания:
1О типологии и правовых основах народного целительства в России см.: Харитонова 2014; 2009.
2Маргарет Лок и Вин-Ким Нгуен применяют в этих случаях термин «медицинская гибридизация». Например, «когда в Китае во время Культурной революции было принято решение о том, что медицинская система должна “ходить на двух ногах”, правительство активно пропагандировало как биомедицину, так и китайскую медицину, которая уже была поддержана правительством с 1930-х годов» (Lock, Nguyen 2010: 64). Лок и Нгуен пишут, что полностью перейти на биомедицину Китай не хотел по причинам экономическим (она гораздо дороже) и культурным – сочетающим национальную гордость и веру в свою медицину. Однако, если для пациентов действительно произошел синтез двух медицинских систем, то сами эти системы ассимилировались несимметрично – «китайская медицина была трансформирована биомедициной в гораздо большей степени, чем биомедицина – китайской медициной» (Lock, Nguyen 2010: 64); кроме того, институты здравоохранения, персонал, школы, отделы, журналы и пр. в современном Китае по-прежнему «раздваиваются» по линиям китайской и западной медицины. О системной асимметрии, сопутствующей медицинскому плюрализму (в основном на материале медицины Индии) см.: Naraindas ed. 2014.
3«Модели принятия решений могут быть ориентированы на то, как люди должны делать выбор (нормативные модели) или на то, как они делают выбор (описательные модели). В случае разногласия между этими двумя моделями поднимается вопрос о человеческой рациональности» (Abelson, Levi 1985: 232). Точка зрения Гарро, как и различие моделей принятия решений, проведенное Абельсоном, могут быть помещены в контекст феноменологической философии, в частности, сопоставлены с позицией Альфреда Шюца. Шюц, эсплицируя различные двусмысленности, связанные с понятием «рациональность» в его применении к повседневности, проводит различие «между рациональностью знания, служащего предпосылкой выбора, и рациональностью самого выбора» (Щюц 2004: 85). Первый тип рациональности предполагает ясное и отчетливое знание всех целей действия, наилучших средств для их достижения, а также взаимосвязи целей, их последствий, помех, цепочек средств, реакции других людей и т.п. Но такая идеализированная модель рациональности характерна для научного разума и не характерна, согласно Щюцу, для повседневного мышления. Поэтому социальный ученый, реконструируя рациональную логику того или иного социального действия, должен руководствоваться принципом адекватности, то есть совместимости своей реконструкции с самим повседневным опытом.
Библиография
Михель, Д.В. (2010) Социальная антропология медицинских систем: медицинская антропология, Саратов: Новый Проект.
Михель, Д.В. (2015) Медицинская антропология: исследуя опыт болезни и системы врачевания: монография, Саратов: Издательство Саратовского государственного технического университета.
Харитонова, В.И. (2014) Неконвенциональная медицина в современной России, Медицинская антропология и биоэтика № 1(7) http://www.medanthro.ru/?p=2017 (10.10.2017)
Харитонова, В.И. (2009) «Шаманизм» в современной России: к проблеме возрождения, Этнографическое Обозрение, № 6, с. 148–164.
Шюц, А. (2004) Избранное: Мир, светящийся смыслом, М.: РОССПЭН
Abelson, R.P., and Levi, A. (1985) Decision Making and Decision Theory, The Handbook of Social Psychology, vol. 1. L. Gardener and E. Aronson, eds, New York: Random House, p. 231–309.
Baer, H.A. (2004) Medical Pluralism // Encyclopedia of Medical Anthropology. Health and Illness in the World’s Cultures Topics, Volume 1; Cultures – Volume 2, New York : Kluwer Academic/Plenum Publishers. p. 109–116.
Boster, J.S. (1984) Inferring Decision Making from Preferences and Behavior. An Analysis of Aguaruna Jivaro Manioc Selection // Human Ecology, Vol. 12, No 4, p. 343–358.
Chrisman, N. J., & Kleinman, A. (1983) Popular health care, social networks, and cultural meanings: The orientation of medical anthropology. In D. Mechanic (Ed.), Handbook of health, health care, and the health professions, New York: Free Press, p. 569–580.
D’Andrade, R. (1995) The development of cognitive anthropology, Cambridge, UK: Cambridge University Press.
Dunn, F. (1976) Traditional Asian medicine and cosmopolitan medicine as adaptive systems, Asian medical systems: A comparative study, C. Leslie (Ed.), Berkeley: University of California Press, p. 133–158.
Garro, L.C. (1998) On the Rationality of Decision-Making Studies: Part 1: Decision Models of Treatment Choice. Part 2: Divergent Rationalities // Medical Anthropology Quarterly, Vol. 12, No 3, p. 319–355.
Garro, L.C. (2004) Cognitive Medical Anthropology, Encyclopedia of Medical Anthropology. Health and Illness in the World’s Cultures Topics – Volume 1; Cultures – Volume 2, New York : Kluwer Academic/Plenum Publishers, p. 12–23.
Lock, M., Nguyen, V.-K. (2010) An Anthropology of Biomedicine, Oxford: Wiley-Blackwell.
Mathews, H.F. (1982) Illness Classification and Treatment Choice: Decision Making in the Medical Domain, Reviews in Anthropology. Vol 9, Issue 2, p. 171–186.
Mathews, H.F. (1987) Predicting Decision Outcomes: Have We Put the Cart before the Horse in Anthropological Studies of Decision Making, Human Organization, Vol 46, p. 54–61.
Mattingly, Сh., Garro, L. (Ed.) (2000) Narrative and the Cultural Construction of Illness and Healing, Berkeley, Los Angelts, London: University of California Press.
Narrative Representations of Illness and Healing (1994), Social Science & Medicine, Volume 38, Issue 6, p. 771–862.
Navarro, V. (1986) Crisis, health, and medicine: A social critique, New York: Tavistock.
Sargent, C. (1982) The Cultural Context of Therapeutic Choice: Obstetrical Care Decisions among the Bariba of Benin, Dordrecht, Netherlands: D. Reidel.
Shweder, R.A. (1986) Divergent Rationalities, Metatheory in Social Science. D.W. Fiske and R.A. Shweder, eds, Chicago: University of Chicago Press, p. 163–196.
The Ethnography of Health Care Decisions (1982), Social Science & Medicine, Volume 16, Issue 16, p. 1451–1530.
Young, J.C and Garro, L. (1982) Variation in the choice of treatment in two mexocan communities, Sot. Sci. Med., Vol. 16, p.1453–1465.
Young, J.C. and Garro, L.C. (1994) Medical Choice in a Mexican Village, Prospect Heights, Illinois: Waveland Press. Reissue with changes of a book by the same title published in 1981 by Rutgers University Press: New Brunswick, New Jersey.
Список сокращений:
КМА – когнитивная медицинская антропология