© 2016 Елена Ивановна КИРИЛЕНКО
МАиБ 2016 — №2 (12)
Ключевые слова: американская медицинская антропология, культурные компетенции, социальная феноменология, семейный медицинский опыт, религиозный фактор и медицинский опыт
Аннотация: В статье предлагается анализ представлений Рейчел Спектор, обозначившей задачу формирования культурных компетенций у медицинского персонала в качестве важнейшего образовательного и практического императива. Тезис о том, что практики лечения и поддержания здоровья культурно обусловлены, получает у Р. Спектор развернутое обоснование и выражает антропологически ориентированную позицию.
Опыт американской медицинской антропологии, имеющей протяженную историю становления и развития, содержателен и поучителен (см.: Михель 2010). В работе предлагается анализ представлений Р. Спектор, обозначившей задачу формирования культурных компетенций у медицинского персонала в качестве важнейшего образовательного и практического императива. Она пишет о «бесспорной потребности в культурно и лингвистически компетентных услугах здравоохранения» (Spector 2013: 5).
Рэйчел Е. Спектор (род. в 1940 г.) – американская исследовательница (PhD), практический медицинский работник, а также педагог со стажем преподавательской работы порядка 40 лет, имеющая опыт зарубежной медицинской практики (опыт медсестринского ухода) и педагогики. Карта ее исследовательской работы широка: большинство североамериканских штатов, Канада, и Мексика; несколько европейских стран, включая Данию, Англию, Грецию, Финляндию, Исландию, Италию, Францию, Испанию, и Швейцарию; Россию, Израиль и Пакистан, Австралию и Новую Зеландию. Она обладает опытом общения с практикующими врачами в сфере традиционной медицины многих стран. Ассоциация Американских Медсестер назвала ее в 2007 «живой легендой» (Spector 2013: XVII).
Ценность и общественное признание ее исследований и педагогических обобщений подтверждается тем, что в 2017 запланировано 9-е издание ее книги «Cultural diversity in health and illness»1. Работа переведена в 2010 году на испанский и китайский языки. Ключевая тема ее профессиональной деятельности и научной работы – проблема медицинского ухода за людьми из разных культур. Как достичь согласования разнородных, культурно и личностно сформированных направленностей в опыте болезни и лечения, чтобы достичь максимального медицинского эффекта? Ее кредо: «Бесчисленные конфликты на аренах оказания медицинской помощи основываются на культурных недоразумениях» (Spector 2013: 351–352).
Отметим важные особенности позиции американской исследовательницы. Опыт Р. Спектор имеет практическую основу, вырастает из практики сестринского ухода, но может быть, по мнению автора, полезен для всех работников практического здравоохранения, особенно для сотрудников гериатрических и хосписных центров, для оказания помощи больным с хроническими заболеваниями (Spector 2013: XV). Представленные в тексте материалы – результат многолетнего накопления эмпирических данных, их осмысления. «Чем глубже я путешествую в этот мир культурного разнообразия, тем больше я удивляюсь этому разнообразию. Это удивительно интересно. Получив понимание традиционных взглядов в области охраны здоровья, я улучшила свою собственную сестринскую практику, я оказалась более способна понять потребности пациентов и их семей» (Spector 2013: XV).
Для построений Р. Спектор характерен широкий межкультурный горизонт. «Это захватывающее ощущение: иметь возможность встречаться, знать и оказывать помощь людям со всего мира и всех слоев общества. Это волнующий момент в сестринском деле» (Spector 2013: XV). Уход за больным должен осуществляться с позиции культурного многообразия (transcultural nursing) (Spector 2013: 347).
Еще одна важная особенность анализируемого материала – его антропологическая направленность. Индивидуальность – ключевое для автора понятие. Культурные компетенции (cultural competence) медицинского работника – это способность воспринимать ситуацию с точки зрения пациента, с учетом его потребностей и ожиданий. «Личный опыт, наследие и язык имеют значительное воздействие на доступ пациента, качество доступа пациентов и их ответ на услуги здравоохранения». «Теперь, как никогда, специалисты, работающие в системе здравоохранения, должны быть информированы и чувствительны к культурно разнообразным субъективным значениям» (Spector 2013: 4, 5).
По мнению Р. Спектор, формирование культурных компетенций – универсальный образовательный императив для людей медицинской профессии. Обретение их — это постепенное вхождение в поликультурный контекст современного мира («the road, or ascent, to cultural competence») на уровне понимания другого, развитие «способности «слышать» вещи, которые выходят за рамки языка, способствовать пониманию пациента и его… культурного наследия» (Spector 2013: 347). Стоит обратить внимание на то, что культурные компетенции, по мнению автора, не вырабатываются одномоментно и инструктивно. Это длительный процесс, который включает в себя несколько этапов работы: осознание специфики собственного медицинского опыта, позволяющего поддерживать здоровье, представление о существовании иного взгляда в этих вопросах, в иных семьях, сообществах, знакомство с различными стратегиями в философии здоровья, представление о современных и традиционных вариантах медицинского опыта (См.: Spector 2013: 6).
Остановимся на двух проблемах, обсуждаемых Р. Спектор.
Почему возможен взгляд с позиции пациента, и каким образом выявляется этот личностный опыт, учет которого задает множественную палитру медицинских предпочтений?
Ключевая идея Р. Спектор: врач, медицинский работник должен научиться видеть точку зрения пациента на свою собственную ситуацию. Почему? Эта позиция требует прояснения. Ведь болезнь всегда проявляется телесно. Тело – природный анатомо-физиологический объект. Здесь требуется естественнонаучный подход, утверждается монополия естественнонаучного дискурса, когда слезы пациента, например, для офтальмолога – род выделений наподобие мочеиспускания.
К. Богданов обратил внимание на то, что традиция существования медицины в культуре, способы выстраивания медицинского дискурса показывают периодическую смену гуманитарной перспективы и узко прагматического подхода. В культурном сознании, варьируясь и возобновляясь, обнаруживаются две установки: лечить больного и лечить болезнь. Формулы Гиппократа «человек болен» и «врач-философ равен Богу» противостоят тезису книдской школы: «У человека есть болезнь» (Богданов 2005: 19). Для ХVШ века вопрос «Что с Вами?» сменился вопросом «Где у Вас болит?» Присутствие больного в семье сменилось его изоляцией в клинике – этом театре нозологической медицины (Фуко). Лечение у постели больного уступило место медицине госпитальной и лабораторной. В русском языке ХIХ века слово «пользовать», исчезнувшее из современного речевого обихода, было обращено только к именам одушевленным: «пользовать кого, лечить, врачевать» (Даль 1907: Т. 3: 690).
Острота противопоставления двух стратегий врачевания заявила о себе на рубеже ХIХ – ХХ веков с рождением «лабораторной медицины», которая в глазах позитивистски настроенных ученых явилась альтернативой философско-спекулятивной медицине. В настоящее время отмечается ситуация радикального противопоставления «медицины здоровья», «медицины благополучия» и «медицины болезней». Если первая, ориентированная на фундаментальные принципы здорового образа жизни, выходит в широкий горизонт антропологической проблематики, то последняя центрирована на ситуации болезни и принадлежит преимущественно профессиональной медицинской сфере (Strohecker 2005; Коновалов 1996).
Позиция Р. Спектор, настаивающая на формировании способности у медицинского работника воспринимать ситуацию с точки зрения пациента, реализует антропологический подход.
Но каким образом можно выявить эту точку зрения пациента? Субъектные методологии, методология социальной феноменологии А. Щюца предлагают инструменты анализа ситуации с точки зрения опыта личности, опыта больного. Мир первоначально возникает перед нами как нечто непроясненное и неопределенное. Для ориентации в нем выстраиваются первичные смысловые структуры – «как средства, как препятствие и помощь» (Щютц 1995: 219). Они вносят момент прозрачности в исходный хаос восприятия мира. При этом здесь задействованы, с одной стороны, определенным образом артикулированные элементы онтологической предзаданной структуры мира, а с другой – массив знаний в нашем опыте (эти знания разнородны, Щюц различает «знание о – первичный опыт взаимодействия», «знание-знакомство – повторяющийся опыт взаимодействия», «знания-верования — устойчиво повторяющийся опыт») (Щютц 1995: 218). Определяющий фактор выстраивания нашего опыта в этой ситуации – интерес (Щютц 1995: 220). Область первичных значений может быть определена как мотивационная релевантность.
Мотивационная релевантность нацелена на сиюминутную ситуацию (подчинена конкретным жизненным планам соответствующих индивидов) и осуществляется «в порядке самоочевидности» (Щютц 1995: 221). Более сложный уровень взаимодействия – тематическая релевантность: тематизируются затруднения при решении определенной проблемы, возрастает удельный вес «знания о» – конкретных, прикладных знаний; опыт решения входит в горизонт моих знаний.
Интерпретационная релевантность предполагает набор определенных версий разрешения ситуаций, возникающих при выстраивании отношений с миром. Мотивационная и тематические системы релевантностей сообщаются и образуют круг интерпретационных релевантностей, которые формируют горизонт культурной традиции (Щютц 1995: 217). В сфере жизненного мира переплетаются, т.о., индивидуальное и прорастающая в культурной истории традиция. Культура входит в сферу жизненного мира.
Реально она существует в виде соответствующего ментального инструментария, объяснительных схем поведения и мышления, символических систем.
Для Р. Спектор: здоровье – это опыт согласования соматического, психического и ментальных состояний, а также переживаний межличностного, социального и космического порядка (Spector 2013:91). Культурантропологический подход видит представление о здоровье и болезни в качестве элемента структуры жизненного мира личности. Любая терапия так или иначе затрагивает его, ее нельзя мыслить изолированно от целостной среды жизни личности.
Мотивационная и тематическая релевантности – опыт, запечатленный в сознании малой группы, укладе семейной жизни.
Здесь складываются устойчивые формы поведения, закрепляющие первичный непосредственный опыт упорядочивания болезненной ситуации. Освоение семейных традиций – шаг на пути формирования культурных компетенций в опыте здоровья/болезни. Этот опыт у пациентов носит бессознательный характер, передается через поколения по преимущество через женскую часть семьи.
Р. Сектор предлагает аналитическую карту семейного опыта, побуждая ответить своих слушателей и читателей на следующие вопросы:
Каковы традиционные методы поддержания здоровья в семье? (Что делают матери, бабушки, когда болеют другие члены семьи?)
Каково традиционное отношение к беременности и рождаемости в семье?
Каково здесь традиционное отношение к смерти? (См.: Spector 2013: 160).
В работе Р. Спектор представлена коллекция сведений, собранных среди представителей разных культур и презентирующих, собственно, опыт семейной медицины. Приведем примеры.
Канадец, католик.
Поддержание здоровья (образ жизни): соблюдение чистоты, обильное питание (полные люди обыкновенно считаются здоровыми). В молитве всегда присутствует просьба о сохранении здоровья.
Защита здоровья (профилактика): использование эликсиров, содержащих травы и витаминизированные отвары; изобилие хорошей еды. Полноценный сон. Необходимо носить камфару на груди (вокруг шеи), чтобы отразить действие любого злого духа; с ноября по май необходимо использовать лекарство отца Иоанна (? — Е.К.).
Восстановление здоровья: при болях (болезненном страдании) следует принимать горячие ванны с солью Эпсома (или английской горькой солью)2. При простуде рекомендуется горячее питье с лимоном (hot lemons). При кашле: принять дозу виски. При инфекции глаз: на глаза накладывается тертый картофель или прикладывается золотое обручальное кольцо с троекратным крестным знамением. При лихорадке следует пропотеть под множеством одеял. При головной боли можно лечь и отдохнуть в полной темноте. При инфицированных ранах: нанести на раны сырой лук; при проблемах с почками рекомендуются травяные чаи.
Француз, католик.
Поддержание здоровья: правильное питание; отдых; надлежащая одежда; ежедневный прием рыбьего жира.
Защита здоровья: каждую весну принимают серу и патоку в течение трех дней в качестве слабительного, чтобы избавиться от паразитов.
Восстановление здоровья: при простуде следует натереть грудь медом.
Иранец (США), мусульманин.
Поддержание здоровья: чистота (гигиена), диета.
Защита здоровья: рекомендуется хорошо одеваться в соответствии с сезоном и погодой; не мочить ноги под дождем, делать прививки.
Восстановление здоровья: при кашле следует принимать мед и лимон. При расстройстве желудка рекомендуется пищевая сода и вода. При боли в горле возможно полоскание уксусом и водой. При боли в мышцах применяется алкоголь и вода (См.: Spector 2013: 165–166).
Вторая структура жизненного мира – интерпретационные релевантности – выражает устойчивые для культурного сообщества содержания, собственно, культурную традицию.
В качестве примера Р. Спектор приводит медицинский опыт немецких американцев, составляющих порядка 16% населения США. В этой этнической среде здоровье описывается не как отсутствие болезни, но как «физическое и эмоциональное состояние, делающее возможным выполнение Вами Ваших обязанностей» (Spector 2013: 328).
Большинство немецких американцев верит в микробную теорию происхождения инфекции и сохраняет представление о перенапряжении как источнике заболевания.
Другие причины болезни – фактор внешней среды, вера в злой глаз и божественное наказание.
Способы поддержания здоровья включают требование правильно одеваться в соответствии с сезоном, правильно питаться, предохраняться от действия сквозняков, употреблять рыбий жир, заниматься физическими упражнениями, а также усердно трудиться (hard work).
Способы профилактики болезни включают в себя ношение мешочка с асафетидой3 вокруг шеи, ношение наплечников (scapulars) зимой, чтобы предотвратить простуду, сон в прохладном помещении с открытыми окнами, соблюдение гигиены. Предписаны соответствующие религиозные практики.
Для восстановления здоровья при желудочно-кишечных проблемах, запоре – применяется касторовое масло. При диарее или рвоте рекомендуется воздерживаться от еды в течение 24 часов, затем следует принять куриный бульон. При стоматике рекомендуется применять перечную мяту. При респираторных проблемах практикуется холодный влажный компресс вокруг горловины из шерстяной основы, лимонный сок и виски, нарезанный лук в мешочке, приложенный к подошвам ног (Spector 2013: 328–330).
Особым образом у Р. Спектор обсуждается роль религиозного фактора в медицинском опыте.
Влияние религии, отмечает автор, простирается на выбор методов исцеления и поддержания здоровья, включает практики духовного паломничества, ритуалы, сопровождающие рождение и смерть.
Аналитическая карта, исследующая религиозный опыт и его влияние на опыт здоровья/болезни, представлена у Р. Спектор следующими вопросами:
Являются факты исцеления примерами волшебства или это факт веры в форму оздоровления, которая получена из источников, отличных от общепринятых медицинских практик?
Есть ли у Вас трудности в жизни, которые Вы хотели бы преодолеть?
Ищите ли Вы ответы на вопросы, на которые Вы не можете легко ответить?
Что Вы знаете о традициях исцеления в Вашей этнорелигиозной среде?
Знаете ли Вы места, которые можно посещать, чтобы найти помощь, в которой Вы нуждаетесь?
Что заставляет людей путешествовать к святыням?
Часть Вашей традиции или природа Вашей веры побуждает Вас посетить святые места?
Могли бы Вы выбрать из вашего наследия четыре образа, которые связаны с исцелением? (Spector 2013: 121).
Медицина в современном обществе – профессиональная сфера деятельности, но не только. «Есть некий сверхнаучный запрос, преодолевающий монополию научной медицины и порождающий потребность в религиозных и паранаучных методах лечения… Поражены тело–душа–дух – каждый из них нуждается в особых техниках исцеления» (Spector 2013: 120).
В заключение отметим: тезис о том, что практики лечения и поддержания здоровья культурно обусловлены, получает у Р. Спектор развернутое обоснование и выражает антропологически ориентированную позицию. Анализ ситуации здоровья, болезни и лечения в культурном контексте с необходимостью требует формирования культурных компетенций у специалистов в сфере здравоохранения.
Примечания:
*Текст статьи публикуется также в бумажном издании: Медицинская антропология в нестабильном глобализирующемся мире. Сб. статей / отв. ред. В.И. Харитонова; Ин-т этнологии и антропологии им. Н.Н. Миклухо-Маклая РАН; Ассоциация медицинских антропологов. – М.: ООО «Публисите», 2017.
1 https://www.pearsonhighered.com/program/Spector-Cultural-Diversity-in-Health-and-Illness-9th-Edition/PGM332680.html
2 Соль Эпсома используется в лечебных и косметологических целях. Она широко используется для ванн для смягчения кожи и расслабления уставших и напряженных мускулов.
См.: http://fb.ru/article/202985/sol-epsoma-chto-eto-takoe-i-kak-ee-primenyat
3 Другое название – ферула, многолетнее травянистое растение семейства зонтичных. Родина – Иран. Из млечного сока корней растения получают пряность, имеющую едкую смесь запаха лука и чеснока с более выраженной чесночной составляющей, в медицине асфетида применялась как ветрогонное, противосудорожное и отхаркивающее в виде порошка, эмульсии и настойки.
См.: https://ru.wikipedia.org/wiki/Асафетида
Библиография
Богданов, К.А. (2005) Врачи, пациенты, читатели: патографические тексты русской культуры ХVIII–ХIХ веков, М.: ОГИ.
Даль, В.И. (1907) Толковый словарь живого великорусского языка: в 4 т., 3-е изд., т. 3, СПб.; М.: М.О. Вольфъ.
Коновалов, В.В. (1996) Кризис медицины на рубеже ХХ–ХХ1 веков и пути преодоления, Человек, №1, с. 106–119.
Михель, Д.В. (2010) Медицинская антропология: история развития дисциплины: учеб. пособ. для студ., Саратов: Техно-Декор.
Щютц, А. (1995) Некоторые структуры жизненного мира, Философия языка и семиотика, Иваново: Ивановский гос. ун-т, с. 213–229.
Spector, R. E. (2013) Cultural diversity in health and illness/Rachel E. Spector, 8th ed. p. cm, New Jersey.
Strohecker, J. (2005) Creating a Culture of Wellness, Total Health, Aug., V. 27, Is. 3, р. 10–12.