© 2016 Марина Владимировна БАКАНОВА
МАиБ 2016 — №1 (11)
Аннотация: В статье анализируются гендерные и социо-психологические факторы, влияющие на возникновение железодефицитной анемии у женщин в Южной Азии (на примере Пакистана). В числе прочих рассматриваются такие факторы, как отсутствие профилактики железодефицитной анемии, отсутствие банков крови, лечение альтернативными методами, многодетность прошлого поколения, гендерная дискриминация женщин, влияние семьи мужа на возможность получения лечения и обеспечение лекарствами, а также малый срок между беременностями.
Ключевые слова: медицинская антропология, социология, психология, организация медицинской помощи, здравоохранение, Южная Азия, Пакистан, гендерный приоритет, гендерная дискриминация, традиционное общество
Актуальность исследования
Важность исследования проблемы, обозначенной в названии статьи, связана с тем, что порядка 93–95% женщин и девушек репродуктивного возраста в Южной Азии страдают железодефицитной анемией (по крайней мере – ее латентной формой), которая с трудом поддается коррекции обычными способами лечения. Одинаково неэффективными остаются схемы терапии как европейской, так и американской медицинских школ. Это приводит к мысли о том, что не препараты для лечения выбраны неверно, а используемые методы не учитывают культурные привычки, особенности диеты и гендерного поведения местных жителей.
Важным данное исследование делает то, что в последнее время в данном регионе участились природные и техногенные катастрофы, и медицинскую помощь пострадавшим оказывают, как правило, врачи международных организаций и развитых государств (в том числе и РФ). Эти специалисты высокой квалификации, однако, не подготовлены к работе в реальной ситуации и не учитывают специфику культурного поведения и привычек местного населения, в связи с чем эффективность оказания медицинской помощи снижается в несколько раз. Необходимо обратить внимание и на то, что, благодаря интенсивным миграционных процессам, в ряде стран Западной Европы и Северной Америки появились анклавы выходцев с территории Южной Азии, которые даже после переселения продолжают придерживаться своих культурных традиций, что необходимо учитывать для достижения хороших результатов лечения.
Как население городов Южной Азии, включающей Индию, Пакистан, Бангладеш, Бутан, Непал и Шри-Ланку, так и жители сельской местности поддерживают специфические традиции семейной и репродуктивной жизни, распределения гендерных ролей (эти традиции могут быть подвержены влиянию разных религий – ислама, индуизма, христианства, буддизма, сикхизма и прочих) . Именно они влияют на особенности системы здравоохранения и собственно лечение пациенток.
Некоторое количество подобных исследований было проведено в Индии. Было показано, что большое значение в поддержании здоровья местного населения имеют следующие факторы: пищевые привычки; кровопотери в родах и во время менструаций; длительное грудное вскармливание; раннее вступление в брак (27% индийских девушек выходят замуж в 15–19 лет); низкий уровень образования, проживание в сельской местности. Согласно современным исследованиям, у индийских женщин зафиксирован один из наиболее высоких уровней железодефицитной анемии в мире. В связи с этим правительство страны приняло несколько активных мер по введению в женский рацион препаратов железа и витамина С (в том числе и путем продажи пищевых продуктов, обогащенных ими); однако на данный момент это не решило проблему (Anand et al. 2014; Balarajan et al. 2013; Balarajan et al. 2012; Bharati et al. 2015; Samuel et al. 2013; Rama et al. 2009; Upadhyay et al. 2012).
В Пакистане и остальных странах таких исследований практически не проводилось.
В настоящее время департаменты ВОЗ рекомендуют изучение феномена анемии среди женщин в странах Южной Азии и внедрение мер по устранению данного заболевания (Rajan et al. 2008)
Гипотеза исследования
Лекарственные препараты, используемые в настоящее время для лечения и профилактики железодефицитной анемии в странах Южной Азии, соответствуют общемировым стандартам и критериям. Однако, эффективность такого лечения крайне низка, а это заставляет думать о том, что причины неэффективности лежат в плоскости специфических традиций местного населения, в т.ч. гендерного неравноправия и зависимости женщин от мужской части семьи, особенностей питания и репродуктивного / семейного поведения, отсутствия приверженности назначенному лечению.
База исследования
Местом проведения исследования стал Пакистан. Всего было обследовано 5563 женщины и девушки в возрасте от 13 до 53 лет (в основном, представительницы среднего слоя населения). Работа была осуществлена на базе Международного центра медицинской помощи «Дуа Хоспитал» г. Шейхупура (Пакистан) с 1 января 2012 по 31 декабря 2014 года.
Информация была собрана путем направленного анамнеза (анкетирование в Пакистане неактуально, поскольку большинство женщин писать не умеет), проведения общего анализа крови и анализа на сывороточное железо, в части случаев – на морфологию эритроцитов.
В рамках данной работы было проведено отдельное небольшое исследование для выявления гендерного приоритета (дискриминации) в Пакистане. Анализировались покупка лекарств в аптеках и обращения к врачу, поведение женщин и их приверженность лекарственной терапии при узнавании пола ребенка на УЗИ или после родов.
Результаты и обсуждение исследования
Всего было оценено 13 социо-психологических факторов, влияющих на возникновение и лечение железодефицитной анемии: происхождение из крайне многодетных семей (прошлое поколение имело до 10 детей в семье); гендерные приоритет мальчиков; низкие доходы в семье; отсутствие профилактического медицинского обследования; обращение в больницу только в тяжелых случаях; лечение народными методами и заговорами; низкий уровень образования; отказ от приема назначенных препаратов по различным причинам; «давление» со стороны семьи супруга; частые беременности с короткими промежутками между ними; необоснованные оперативные вмешательства (кесарево сечение без показаний); отсутствие банков крови, переливание цельной крови.
Данные факторы были выделены по аналогии с факторами, назализировавшимися в исследованиях, проведенных в соседней и наиболее близкой по культуре и традициям Индии. Кроме того, часть факторов была предложена мной, исходя из моего опыта работы в Пакистане и наблюдениям за их существенной ролью в генезисе железодефицитной анемии в данной стране (моя медицинская практика в Пакистане длится более 9 лет).
По итогам исследования, наиболее важными оказались 7 факторов, а именно: отсутствие профилактического медицинского обследования, отсутствие банков крови, происхождение современных женщин репродуктивного возраста из многодетных семей, использование народных методов лечения и заговоров, гендерный приоритет мальчиков, «давление» со стороны семьи мужа, частые беременности с короткими интервалами между ними.
В 100% случаев отсутствует профилактическое медицинское обследование (к врачам обращаются только при наличии заболевания) и банки крови (которые могли бы и собирать донорскую кровь, и изготавливать из нее необходимые препараты). Существует только некоторое минимальное количество американских фармацевтических компаний и только в крупных городах, которые частично выполняют функции банков крови, но их препараты недоступны большей части населения, поскольку слишком дороги. Отсутствие профилактического обследования и диспансеризации ведет в тому, что железодефицитную анемию в латентной и легкой стадии выявить невозможно, или она обнаруживается только случайно – при обследовании по поводу другого заболевания.
В 92,22% случаев обследованные женщины репродуктивного возраста – выходцы из многодетных семей (женщины прошлого поколения имели до 10–15 детей), это значит, что их здоровье было подорвано еще в период внутриутробного развития и в детском возрасте.
В 100% случаев местное население использует в своем лечении альтернативные методы (так называемое «натуральное лечение») и целую систему заговоров (своя у представителей каждой религии), которые отлично действуют как результат внушения (на время самочувствие больных улучшается), однако болезнь продолжает прогрессировать.
В 99,84% случаев была зафиксирована гендерная дискриминация девочек (в остальных обследованных семьях попросту не было братьев или они умерли в раннем возрасте).
На проблеме гендерного приоритета, который в разных формах характерен практически для всех народов Южной Азии, стоит остановиться отдельно. Для европейского или российского общества гендерное неравенство – это пережиток далекого прошлого, для данного региона – печальная современная реальность. Так, мальчики в 90–95% случаев получают лучшее и более сбалансированное питание, в 90–100% случаев учатся в более престижных учебных заведениях и получают образование в большем объеме (более высокого уровня), чем девочки в этих же семьях. Выявлено, что 80–85% мальчиков получили более своевременное и более качественное лечение, также в 60–65% случаев для них выкупали более дорогие лекарственные препараты. Особенно сильно гендерное неравенство проявляется в семьях с минимальным количеством мальчиков (1–2) и большим количеством девочек, а также в семьях с низким уровнем образования.
В 94,05% случаев наблюдалось так называемое давление со стороны семьи мужа. В Южной Азии в большинстве случаев девушка, выходя замуж, переселяется в дом своего супруга, причем, живут они не отдельно, а совместно с членами его семьи (ей предоставляется одна или несколько комнат в зависимости от его достатка). С этого времени все вопросы о ее здоровье, необходимости обращения к врачу, приеме лекарств будет решать не она сам и даже не её муж, а свекровь и другие «старшие по положению» женщины. Исключение возможно только в случае, когда она навещает родительскую семью и идет в больницу с мамой или другими кровными родственниками; второй случай – семьи с очень высоким уровнем доходов и образования, которые живут по европейской модели. Даже так называемые «близкородственные» или «кросс-кузенные» браки вовсе не являются гарантией того, что к невесте в семье мужа будут относиться хорошо. Этот же фактор связан с тем, что многие женщины обращаются в больницу только в тяжелых ситуациях (отмечено в 53,62% случаях). Надо отметить, что по тем же причинам в 29,92% случаев уже назначенные лекарства попросту не выкупаются или не принимаются в полном объеме.
Ещё один фактор связан с особенностями семейного и репродуктивного поведения в Южной Азии принято (отмечен в 98,11% случаев). В странах Южной Азии популярно быстрое зачатие ребенка (по возможности – сразу после заключения брака) и рождение последующих детей (в настоящий момент наиболее популярной становится модель семьи с 3–5 детьми, если, конечно, в ней есть мальчики, в противном случае – рожают пока не родится сын) с минимальными промежутками времени в 1–3 года. Таким образом, даже если в начале репродуктивного цикла женщина находилась в состоянии латентной железодефицитной анемии или страдала легкой ее степенью, то к концу его она чаще всего оказывается в группе с тяжелой формой анемии, особенно – при отсутствии коррекции.
Несколько меньший вес имеют другие факторы. Так, 74,22% женщин имеют низкий уровень образования или не имеют его вовсе. Более или менее стабильно девочек начали отдавать в школы только с начала XXI века. Таким образом, научное или медицинское обоснование необходимости приема препаратов, да и наличие проблемы, они осознать и понять не могут. Объяснение должно соответствовать уровню образования пациентки.
В 71,58% случаев дополнительной причиной железодефицитной анемии становятся операции кесарева сечения, многие из которых проводятся необоснованно. Они вызывает бóльшую потерю крови (по сравнению с нормальными родами), которая на последующих стадиях не компенсируется, а, наоборот, усугубляется в период лактации или быстро наступившей последующей беременности (в моей практике наименьшим периодом между операцией кесарева сечения и новой беременностью стал 1 месяц).
Из обследованных девушек и женщин 66,28% имеют средний достаток, что безусловно влияет и на характер питания (более полезными продуктами в первую очередь кормят мужчин), и на возможность выкупа лекарственных средств. Кстати, общую картину этот фактор не отображает, поскольку в частную больницу самые обездоленные группы населения не могут обратиться вовсе.
Ещё одним специфическим фактором, способствующим появлению железодефицитной анемии, может стать своеобразный вариант лечения, который считается в своем роде «элитным» и назначаемым далеко не всем – переливание свежей цельной крови. Это вариант гемотрансфузии, от которого цивилизованный мир фактически отказался (может, за исключением некоторых экстренных ситуаций). Такое лечение применяется в 39,73% случаев – в основном, как подготовка к операции кесарева сечения (реже – нормальных родов) в тяжелых случаях анемии или при очень выраженной кровопотере после операции. Донором в таких ситуациях становится близкий родственник с той же группой крови, который тестируется на гепатиты В и С, на ВИЧ и на совместимость. Конечно, здесь точно проверить кровь на вирусы бывает невозможно (эффект «негативного окна») и зачастую именно перелитая в подобных условиях кровь является источником распространения инфекций. Однако, большинство пациенток и их родственниц считает кровь панацеей лечения железодефицитной анемией и не предполагает, что уже через месяц анемия возникнет вновь, поскольку влитые клетки крови перестанут существовать.
Заключение
Таким образом, проведенное нами исследование позволяет сделать следующие выводы.
Максимальными по влиянию на развитие железодефицитной анемии у женщин Южной Азии являются следующие факторы: отсутствие профилактики, отсутствие банков крови, лечение альтернативными методами, многодетность прошлого поколения, гендерные приоритеты, влияние семьи мужа на возможность получения лечения и обеспечение лекарствами, а также малый срок между беременностями. На уровне отдельной больницы корректировать можно только последние два из них. Остальные могут быть изменены при кардинальной смене государственной политики, а также благодаря трансформации гендерного, семейного, репродуктивного поведения и повышению приверженности лечению.
Библиография / References
Anand T., Rahi M., Sharma P., Ingle G.K. (2014) Issues in prevention of iron deficiency anemia in India, Nutrition, Vol. 30 No.7-8, p. 764–770.
Balarajan Y.S., Fawzi W.W., Subramanian S.V. (2013) Changing patterns of social inequalities in anaemia among women in India: cross-sectional study using nationally representative data, BMJ Open, Vol. 3, URL: http://bmjopen.bmj.com/content/3/3/e002233.
Balarajan Y., Ramakrishnan U., Ozaltin E., Shankar A.H., Subramanian SV. (2012) Anaemia in low-income and middle-income countries, The Lancet, Vol. 78(9809), p. 2123–2135.
Bharati S., Pal M., Som S., Bharati P. (2015) Temporal trend of anemia among reproductive-aged Women in India, Asia-Pacific Journal of Public Health, Vol. 27 No. 2, p. 1193–1207.
Rajan S.I., James K. S. (2008) Third national family health survey in india: issues, problems and prospects, Economic and Political Weekly, November 29, p. 33–38.
Samuel T.M., Thomas T., et al. (2013) Correlates of anaemia in pregnant urban South Indian women: a possible role of dietary intake of nutrients that inhibit iron absorption. Public health nutrition, Vol. 16 No. 2, p. 316–324.
Rama T., Chiplonkar S.A., and Kapadia-Kundu N. (2009) Influence of dietary and socio-demographic factors on the iron status of married adolescent girls from Indian urban slums, International journal of food sciences and nutrition, Vol. 60 No.1, p. 51–59.
Upadhyay R.P., Palanivel C., Kulkarni V. (2012) Unrelenting burden of anaemia in India: highlighting possible prevention strategies, International Journal of Medicine and Public Health, Vol. 2 No. 4, p. 1–6.