© 2015 Елена Сергеевна МОЛЧАНОВА
МАиБ 2015 — №2 (10)
Ключевые слова: культура, психопатология, гомогенизация психиатрии, травматический стресс
Аннотация: Диагноз психического расстройства не сводится к сверке признаков, перечисленных в современных классификационных системах, с симптомами, отмеченными психиатром у пациента. Несмотря на удобство универсальных алгоритмов, протоколов и классификаций, несомненные позитивные последствия введения общего для всех тезауруса, психиатрическая глобализация стирает детали, обусловленные местом проживания, историческим временем, принадлежностью к определенной социальной или этнической группе. Все эти «мелочи», которые оцениваются как «незначительные», могут оказаться весьма существенными в процессе принятия диагностического решения. Данная статья посвящена проблеме гомогенизации представлений о психической патологии при существующих культурных различиях, особое внимание в ней уделяется расстройствам, связанным с травматическим стрессом; она знакомит читателя с полимодальным подходом к пониманию и диагностике психических расстройств, симптоматика которых зависит от культурного контекста не в меньшей мере, чем от биологических причин.
Введение: основные понятия
Определение культуры в современной литературе достаточно размыто, более того, противоречиво. Для целей данной работы сейчас и в дальнейшем мы используем теоретический концепт Антони Марселла, который определил культуру как «совокупность разделяемых форм поведения и смыслов, приобретенных в результате научения и передаваемых из поколения в поколение в целях успешной адаптации к себе и окружающему миру. Поведение и смыслы динамичны, отражают изменения, происходящие как в обществе, так и в самой личности…» (Marsella & Yamada 2007). Внутренняя репрезентация культуры представлена ценностями, верованиями, характерными чертами восприятия, эпистемологией и даже особенностями биологического функционирования. Внешняя культура включает в себя предметы искусства, принятые социальные роли, традиции, ритуалы и соответствующие институты.
Концепция культуры тесно связана с принадлежностью к определенной группе и применима к популяциям, которые географически, лингвистически, религиозно или исторически отделены друг от друга. Называя культуру «западной» или «восточной», «европейской» или «азиатской», «христианской» или «исламской», исследователи позволяют себе, с одной стороны, чрезмерное обобщение, с другой – акцентируют действительно существующие различия в измеряемых переменных (индивидуализм – коллективизм, взаимозависимость – независимость, проницаемость – плотность групповых границ и т.д.)
Признается, что культура оказывает значительное влияние на психопатологию, в частности, формирует реестр типичных поведенческих ответов на физические и психологические стрессоры, предпочитаемые копинг-стратегии, представления о самом себе и окружающем мире, основные мотивации, шкалу ценностей, используемую терминологию, понимание «нормальности» и «ненормальности», концепцию здоровья, культурно-обусловленную классификацию расстройств, их иерархию по «престижности», предъявление симптомов и динамику течения болезни (Marsella, Sartorius et al. 1985). Дополнительные переменные, такие как принадлежность к определенной этнической группе, национальность, миграция, урбанизация, уровень бедности и параметры индивидуализма – коллективизма, тоже не остались без внимания исследователей (Chang 2012).
Новая область научных знаний, изучающая взаимовлияние культуры и психопатологии – культурная психопатология (cultural psychopathology) возникла сравнительно недавно (Kleinman 1977; Li-Repas 1980). Оценивая концепцию и методологию, применяемую в культурно-психологических исследованиях, Лопес и Гарнация (Lopes, Guarnaccia 2000) обнаружили, что культура так или иначе влияет на все этапы научного исследования: формирование теоретического конструкта, выбор языка проведения эксперимента/опроса респондентов, дизайн концептуальных моделей, взаимодействие между исследователем и участниками, понимание и определение симптомов и психических расстройств в целом.
Культура и психиатрический диагноз
Один из спорных вопросов культурной психопатологии касается универсальности концепций нормы и не-нормы (Canino & Alegria 2008). Исследователи дискутируют по поводу того, являются ли психические расстройства etic-феноменом (универсальными для всех культур) или emic (специфичными для каждой отдельной культуры). В случае стрессовых расстройств, универсальный подход предполагает, что все люди, независимо от культуры, одинаково предъявляют симптомы расстройства. Универсальные диагностические критерии, таким образом, могут быть применимы для всех, независимо от места проживания, этнической, национальной и расовой принадлежности. Напротив, культурно-специфичный подход утверждает, что, несмотря на существование общих признаков, субъективное переживание и предъявление симптомов, расстройства тесно связаны с культурной принадлежностью пациента (Kirmayer 2005). Более того, культура может определять так называемый «симптоматический фонд (symptomatic pool)» – набор наиболее уместных проявлений страдания в рамках данного культурного круга, динамику течения заболевания и выбор наиболее культурно-приемлемых способов терапии (Watters 2010).
Как европейская, так и американская классификационные системы построены на универсальном принципе, игнорирующем роль культуры в постановке психиатрического диагноза. Данный факт неоднократно оказывался в поле зрения исследователей. Описание диагностических категорий игнорирует такие «мелочи» как систему ценностей пациента, социальное положение, духовность, жизненные цели. Минимизация перечисленных характеристик автоматически выводит на первый план представление о нормативной личности в западном обществе, что предполагает автономность, свободу воли и индивидуализм (Fabrega 1996), в то время как в восточных культурах могут цениться другие качества, такие как коллективизм, взаимозависимость и родственные связи (Lopes & Guarnaccia 2000).
Концепция патопластичности психических расстройств отражает разнообразие симптомов, течения, исхода и распространенности психических расстройств в различных культурных группах (Weissman, Bland et al.1996), например, отличия в распространенности психических расстройств в разных странах или среди представителей различных этнических меньшинств, проживающих в одной и той же стране (Kirmayer & Jarvis 2006). Вторая погрешность культурной валидности относится к особенностям предъявления симптомов в разных культурах. Так, Ридер с соавторами (Ryder, Yang, Heine 2002) обнаружили, что канадцы европейского происхождения гораздо более открыты в предъявлении психологических проблем, чем канадцы азиатского происхождения. Третья погрешность заключается в культурной предвзятости самого терапевта в принятии клинических решений. Показательным представляется следующий пример: Ли-Репак (Li-Repac 1980) попросил пять белых врачей-психиатров и пять врачей-американцев китайского происхождения оценить одних и тех же пациентов, половина из которых были американцами китайского происхождения, половина – англосаксами. Врачи европеоидной расы оценили китайских пациентов как более подавленных, с меньшими социальными и личностными ресурсами, в то время как китайские терапевты оценили белых американцев с депрессией как значительно более тяжелых по сравнению с клинической оценкой, предоставленной психиатрами европеоидного происхождения.
Кирмайер (2005) предложил теоретическую конструкцию, интегрирующую культуру, контекст и опыт в постановке клинического диагноза. Психиатрический диагноз, по мнению автора, есть не только результат универсальной психопатологии; напротив, когнитивная социальная психология и клиническая этнография предоставили убедительные доказательства того, что переживание признаков расстройства и предъявление симптомов основано на культурных системах.
Культура и расстройства, связанные с травматическим стрессом
Западная концептуализация психического здоровья до сих пор базируется на картезианской парадигме: различия между «психическим» и «соматическим» в западной медицине предполагают, что психология и психиатрия занимаются вопросами психической деятельности, в то время как соматическая медицина – проблемами тела (Angel et al. 2002). Подобное разграничение представляется весьма спорным, так как все психические расстройства, перечисленные в DSM-V-TR и ICD-10, включают соматический компонент.
Марселла (Marsella 2002) предполагает, что одним из наиболее значимых факторов, влияющих на переживание не-здоровья, является культурно-обусловленная концепция личности. На одном полюсе континуума, по его мнению, располагаются культуры с индивидуалистической репрезентацией личности, оперирующие абстрактными понятиями и лексическими моделями, четко отражающими реальность. В таких культурах индивидуум, обладающий «объективными знаниями о реальности», предъявляет аффективные, экзистенциальные, когнитивные и соматические симптомы депрессии, переживает чувство изоляции и отдаленности. Западные культуры высоко ценят индивидуальность и ответственность и зачастую связывают депрессивные признаки с потерей контроля над происходящим, беспомощностью и бессилием. На другом полюсе континуума представлены культуры с неиндивидуалистической структурой личности, оперирующие метафорами и образно переживающими реальность. Представители этих культур обладают «субъективными знаниями о реальности» и зачастую переживают депрессию через призму соматических симптомов и межличностных взаимодействий – через специфичный для данной культуры «симптоматический фонд», включающий набор наиболее приемлемых для сообщества признаков предъявления серьезного дистресса. Например, некоторые азиатские культуры (китайская, японская, корейская) уделяют особое внимание личностной субординации, взаимодействию с другими и гораздо меньшее значение придают потере контроля над происходящим вне границ собственной личности.
Конструкт посттравматического стрессового расстройства, несмотря на все его удобства, продолжает вызывать серьезные сомнения в правомерности применения. Во время одного из конгрессов Всемирной Психиатрической Ассоциации, руководитель авторитетной секции вызвал бурю негодования в аудитории, заявив, что «ПТСР есть не что иное, как удобная амальгама психических расстройств, так или иначе спровоцированных чрезмерной психологической травмой». Оратор тогда отразил и мое мнение, поэтому мне была не совсем понятна бурная эмоциональная реакция аудитории, состоявшей, в основном, из психиатров-травматологов.
Несмотря на весь скептицизм, связанный с диагностической категорией, а также с развернутыми вокруг страдания грантовыми лихорадками, «ярмарками» программ, фондов, медикаментов и т.д., нельзя не признать, что четкое обозначение травмы как основного этиологического фактора, вызывающего расстройство, смогло привлечь внимание власть имущих к проблемам сферы психического здоровья, так или иначе существующих в каждой, даже относительно благополучной стране. Общепринятое мнение о росте насилия в современном мире, превращает экстремальную психиатрию в одно из наиболее модных, и, безусловно, актуальных направлений науки о психическом здоровье. Диагностические критерии ПТСР в формате новой DSM-V почти повторяют критерии, изложенные в прежней классификационной системе. Расстройства, связанные с посттравматическим стрессом, сгруппированы в отдельный кластер и вынесены из рубрики тревожных расстройств. Интересно, что в МКБ-10 это было сделано раньше, чем в семействе DSM. Можно предположить, что в период существования новой DSM интерес к ПТСР как минимум не уменьшится, и тема останется достаточно актуальной как для проведения научных исследований, так и для спонсоров, выделяющих средства на поддержку пострадавшего в результате ЧС населения. Скорее всего, ПТСР по-прежнему останется одним из наиболее нормативных способов заработка для специалистов в области психического здоровья («money-makers»), что не всегда является полезным для самого пострадавшего населения.
Описание ПТСР в DSM-V остается по-прежнему линейным и не включает культурное измерение. Собственно, категорию ПТСР вполне можно считать продуктом западной культуры – репрезентацией западной модели страдания. Нейрофизиологический ответ на интенсивный стресс универсален, но поведенческое обрамление биологических реакций, их интерпретация, связь с традициями и верованиями, использование копинг-стратегий и нормативных для каждой культуры стилей реагирования НЕ может быть одинаковым для, например, жителя Кыргызской Республики и Соединенных Штатов Америки.
Наш коллега – социальный психолог и антрополог, когда-то работавший в Американском Университете в Центральной Азии, решил поучаствовать в проекте создания междисциплинарного онлайн-курса для студентов двух государств – Кыргызской Республики и Афганистана. На одной из первых видео-сессий он заявил, что «большинство жителей Афганистана страдают посттравматическим стрессовым расстройством, и ПТСР в Афганистане может считаться результатом влияния культуры, жестокой и разрушительной по своей природе». Данное, мягко говоря, необдуманное, заявление вызвало оживленную дискуссию среди студентов из Афганистана, потребовавших перечислить диагностические критерии ПТСР. Как и следовало ожидать, никто из присутствующих на занятии не определил у себя признаки ПТСР. Один из студентов-афганцев подытожил итоги горячей дискуссии следующим заявлением: «Мы родились и живем в условиях, которые нельзя назвать безопасными. Часть из нас уедут на запад в поисках лучшей судьбы. Сейчас мы другой жизни не знаем. Мы привыкли к тому, что для гражданина США может показаться чрезмерным стрессом, продолжаем жить, любить, создавать семьи и заботиться о родителях. Наша жизнь небезопасна, но привычна. Наверное, уважаемому профессору следовало бы попробовать диагностировать ПТСР у себя».
Западные шаблоны диагностики и вмешательства, насаждаемые с неоколониальным упорством международными экспертами в странах третьего мира (к которым, кстати, сейчас относится и Кыргызская Республика), создают порой ситуации нелепые настолько, что над ними можно было бы посмеяться, если бы не трагический контекст. Так, социальная работница, посетившая Ош в октябре 2010 года, была крайне удивлена тем, что местные профессионалы не захотели использовать модель психосоциальной помощи, разработанной ее коллегами для пострадавших одной африканской страны. С ее точки зрения, отказ от подобной помощи был проявлением черной неблагодарности со стороны местных профессионалов. Другой пример. Представительница влиятельного международного НПО, психолог, диагностировала «суицидальные тенденции» у всех консультируемых в Жалал-Абаде подростков, ориентируясь на невербальные признаки поведения: ни один из подростков не смотрел ей в глаза. Ее отчет, соответственно, отражал крайне высокий уровень травматизации населения города. Уровень травматизации в Жалал-Абаде был, действительно, высоким, но суицидальные тенденции нельзя было диагностировать только по отсутствию глазного контакта. Дело в том, что в кыргызской культуре не принято смотреть в глаза человеку, который старше тебя по возрасту, а подростки, ставшие невольными клиентами международного эксперта, были много младше нее.
Случаи, когда состояние пациента соответствовало всем критериям ПТСР, перечисленным в МКБ-10, были довольно редкими и диагностировались либо у людей с западной моделью образования, либо у военнослужащих. У гражданских лиц часто отмечались диссоциативные симптомы и признаки соматизации аффекта.
Гомогенизация психиатрии и распространение биомедицинской модели возникновения психических расстройств
Распространение биомедицинской модели психических расстройств устойчиво ассоциируется с процессом дестигматизации. На первый взгляд, идея о том, что психическое расстройство – это результат химического дисбаланса, такое же заболевание, как и любое другое, действительно, способствует меньшей стигматизации пациентов. Западные профессионалы предложили термин «грамотность в области психического здоровья», определяющий степень соответствия знаний респондента биомедицинской модели. Исследование, проведенное под эгидой Всемирной психиатрической ассоциации в 1997 году (Watters 2010: 80), называло респондента «знающим» и «образованным», а также «доброжелательным и поддерживающим психически больных» в том случае, когда он/она определял(а) психическое расстройство как «такое же расстройство, как и многие другие». Логика подобного утверждения, в самом деле, кажется неоспоримой: если психическое расстройство вызывается нейромедиаторным дисбалансом и его возникновение не зависит от стиля жизни, влияния сверхъестественных сил или осознанного выбора, то пациент защищен от стигматизации. Более того, общественное мнение не будет возлагать на пациента с психическим расстройством ответственность за эффективность терапии, клеймя его/ее за недостаточно сильное желание выздороветь.
Исследования показывают, что в течение последних пятидесяти лет мировая научная общественность прочно усвоила биомедицинскую модель этиологии психических расстройств и успешно распространила ее не только в США и странах Западной Европы. Можно с уверенностью утверждать, что радикальное изменение представлений в сфере психического здоровья свидетельствует о невероятных усилиях профессионалов, НПО, правозащитников и, несомненно, фармацевтических компаний.
К сожалению, пока специалисты в области психического здоровья выигрывали концептуальное сражение, битва против стигмы оказалась проиграна. Исследования, проведенные в США между 1950-ми и 1996-м годами, продемонстрировали, что уровень восприятия опасности пациента с психическим расстройством неуклонно возрастал. Похожие исследования, проведенные в Германии, показали сходные результаты: желание держаться подальше от людей с психическими расстройствами прогредиентно увеличивалось между 1990 и 2001 годами (Watters 2010: 95). Попытавшись выяснить причины растущего негативного отношения к пациентам, страдающим психическими расстройствами, исследователи пришли к парадоксальному заключению: среди респондентов, не желающих общаться с пациентом по причине его/ее непредсказуемости и опасности для окружающих, оказывались именно те, кто успешно адаптировал биомедицинскую модель.
Этот неутешительный вывод был сделан после многочисленных повторных исследований, проведенных во всем мире. Проблема негативного воздействия биомедицинской модели на процессы дестигматизации, как объясняет это явление Этан Воттерс, состоит в том, что «мозг представляется значительно более поврежденным в случае, если результатом повреждения становятся биологические причины либо генетические факторы, по сравнению с повреждениями, которые вызываются жизненными событиями. Драматический эксперимент профессора Шейла Мехта (Mehta, Farina 1997) наглядно ответил на вопрос, каким образом представления о причинах психического расстройства могут трансформироваться в особенности взаимодействия с пациентами. Дизайн исследования напоминал классический эксперимент Стэнли Милгрэма: участник знакомился с «учеником» – в действительности ассистентом экспериментатора, и перед началом обучения «ученик» информировал «учителя» о том, что страдает психическим расстройством. Независимой переменной служила добавляемая «учеником» информация о том, что его/ее психическое расстройство генетически опосредовано и связано с химическим дисбалансом в головном мозге (медицинская модель), либо о том, что расстройство вызвано определенными событиями, которые произошли с «учеником» в раннем детстве (психосоциальная модель). В процессе обучения «ученик» должен был усвоить простые последовательности нажатия кнопок. За неправильный ответ «ученик» наказывался ощутимым, но безопасным ударом электрического тока, причем решение о необходимости наказания выносилось «учителем».
Анализируя полученные данные, Мехта обнаружила драматические различия между двумя группами участников: те, которым было представлено биомедицинское объяснение возникновения психического расстройства, значительно чаще наказывали своих «учеников» за неправильные ответы, чем те, которым была предоставлена психосоциальная объяснительная модель. Позже она писала, что «отношение к пациенту как к носителю химических аберраций головного мозга дегуманизирует человека с психическим расстройством, превращая его в физически отличного от других… почти в иное существо» (Mehta, Farina 1997: 412).
В книге «Культура и депрессия», Клейнман и Гуд (Kleinman & Good 1985), цитируя антропологов, психологов и психиатров, ставят под сомнение валидность биомедицинской модели психических расстройств. Авторы настойчиво рекомендуют не забывать о позитивных моментах использования других моделей, – например, психосоциальной, которая более успешно, чем биомедицинская объясняет стереотипы предъявления соматических жалоб, варианты определения плохого настроения в различных культурах, уникальные идиомы, описывающие настроение и признаки дистресса.
Полимодальный подход к пониманию и диагностике психических расстройств
Этнокультурные различия в переживании самых различных психических расстройств зачастую плохо определяются при использовании тестовых диагностических инструментов. Существующие методы количественной и качественной оценки симптомов могут оказаться культурно невалидными, что, безусловно, снижает клиническое использование стандартизованных тестов в азиатских культурах. Признаки депрессивного эпизода по-разному проявляются у представителей разных культур. Сложности измерения депрессии привели к необходимости создания полимодальной модели, предполагающей наличие, как минимум, семи различных проекций одного переживания: 1) физиологической 2) аффективной; 3) соматической; 4) когнитивной; 5) межличностной; 6) экзистенциальной, и 7) трансцедентальной. Все перечисленные компоненты с необходимостью присутствуют в переживании, но имеют разную выраженность в зависимости от культурного контекста. Так, если клиническая картина потери и горевания у представителей западной культуры в большей степени отражает аффективные и экзистенциальные признаки (депрессивное настроение, разочарование, безнадежность и бессмысленность существования), в то время как в азиатских культурах более вероятно предъявление признаков соматической составляющей переживания (изменение веса, аппетита, проблемы со сном) и трансцедентальной (обращение к духам предков за помощью). Следует отметить, что в мультикультурных сообществах возникает проблема существования в двух мирах – в одном, общем для всех членов сообщества, и в другом, разделяемом только представителями своего культурного круга. Свободный переход из одного культурного поля в другой обеспечивает приемлемый уровень адаптации как в рамках общего – широкого поля с проницаемыми границами, так и плотно ограниченного – (условно «узкого») пространства традиций и ритуалов. В любом случае, «инородцы», выживающие на неродной территории и активно ассимилирующие чужие правила поведения, представляют меньшую группу риска по частоте возникновения психосоматических проблем, чем представители национального меньшинства, которые стремятся сохранить исконные традиции и ритуалы, проживая при этом на чужой территории.
Линейный подход к диагностике и лечению психических расстройств, связанных с посттравматическим стрессом, далеко не безупречен. Ни в коем случае не умаляя социальной, правовой и профессиональной значимости диагностической категории ПТСР, мы все-таки ратуем за более комплексный, многомерный подход к оценке и оказанию помощи после ЧС, при необходимости выходящий за рамки клинических протоколов и диагностических рекомендаций психиатрических Библий.
Примечание:
*Статья публикуется также в бумажном издании:
Медицинская антропология: культура и здоровье. Сб. статей / отв. ред. В.И. Харитонова; Ин-т этнологии и антропологии им. Н.Н. Миклухо-Маклая РАН; Ассоциация медицинских антропологов. – М.: ИЭА РАН, 2016. (Труды по медицинской антропологии).
Библиография / Refrrences:
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.), Washington, DC: Author.
Angel, R. J. & Williams K. (2002). Cultural models of health and illness. In Cuellar I. & Paniagua F. A. (Eds.), Multicultural mental health (pp. 25-44), San Diego, CA: Academic Press.
Canino, G. & Alegría M. (2008). Psychiatric diagnosis – is it universal or relative to culture? The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 237–250.
Chang, E. (2012) Handbook of Adult Psychopathology in Asians: Theory, Diagnosis and Treatment, Oxford University Press, NY. 560
Fabrega, H. (1996). Cultural and historical foundations of psychiatric diagnosis. In Mezzich, J. E., Kleinman, A., Fabrega, H. & Parron, D. L. (Eds.), Culture and psychiatric diagnosis: A DSM-IV perspective, Washington, DC: American Psychiatric Press. P. 3–14.
Kirmayer, L. & Jarvis, G. E. (2006). Depression across cultures. In D. J. Stein, D. J. Kupfer & A. F. Schatzberg (Eds.), The American Psychiatric Publishing textbook of mood disorders, Arlington, VA, US: American Psychiatric Publishing. P. 699–715.
Kirmayer, L. (2005). Culture, context, and experience in psychiatric diagnosis. Psychopathology, 38, 192–196.
Kleinman, A. (1977). Depression, somatization and the new cross-cultural psychiatry. Social Science & Medicine, 11, 3–19.
Kleinman, A. (1988). Rethinking psychiatry: From cultural category to personal experience, New York: Free Press.
Li-Repac, D. (1980). Cultural influences on clinical perception: A comparison between Caucasian and Chinese-American therapists. Journal of Cross-Cultural Psychology, 11, 327–342.
Lopez, S. R. & Guarnaccia, P. J. J. (2000). Cultural psychopathology: Uncovering the social world of mental illness. Annual Review of Psychology, 51, 571–598.
Marsella, A. J. (1987). The measurement of depressive experience and disorder across cultures. In A. J. Marsella, R. M. A. Hirschfeld & M. M. Katz (Eds.), The measurement of depression, New York: Guilford Press., 376–397.
Marsella, A. J., Sartorius, N., Jablensky, A. & Fenton, F. R. (1985). Cross-cultural studies of depressive disorders: An overview. In Kleinman A. & Good B. (Eds.), Culture and depression, Berkeley, CA: University of California Press., 299–324.
Ryder, A. G., Yang, J., Zhu, X., Yao, S., Yi, J., Heine, S., et al. (2008). The cultural shaping of depression: Somatic symptoms in China, psychological symptoms in North America? Journal of Abnormal Psychology, 117, 300–313.
Watters, E (2010) Crazy Like Us: The Globalization of American Psyche, New York, NY, US: Free Press.
World Health Organization (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines, Geneva, Switzerland: WHO.
Weissman, M. M., Bland, R. C., Canino, G. J., Faravelli, C., Greenwald, S., Hwu H-G. et al (1996). Cross-national epidemiology of major depression and bipolar disorder. JAMA: Journal of the American Medical Association, 276, 293–299.