Этюд к проблемам анатомической этики

© 2013 Р.М. Хайруллин

_______________________________________________________________

Ключевые слова: биомедицинская этика, профессиональная этика, анатомия человека

Аннотация: Предметом обсуждения статьи является проблемы этики отношения к телу человека после его смерти в рамках существующей мировой образовательной анатомической практики в подготовке медицинских специалистов. Показаны неурегулированность и неоднозначность отношения общества и самих специалистов-анатомов к  этой проблеме, отсутствие адекватных этических и юридических регламентов. Автор считает, что своеобразный свод этических принципов работы с постмортальным человеком (анатомический кодекс) должен занять одну из позиций в современной биомедицинской этике, необходимо определение целесообразности и этической оправданности использования человеческих тел для учебных целей.

_______________________________________________________________

Публичный имидж любой науки, и, прежде всего тех, объектом исследования которых является человек, представляет собой одну из животрепещущих проблем биоэтики. В дополнение к этому каждый учёный на определённом этапе своей профессиональной деятельности приходит к пониманию о необходимости определения её нравственных критериев. Проблемы этиче­ского имиджа науки в целом и отдельных наук являются предметом интенсивных гуманитарных исследований (Agar, 2001). Но если новые, поистине революцион­ные открытия в области молодых наук – нанобиотехнологий, биоинформатики, клеточной биологии и молекулярной генетики вызывают все более быстрый и острый отклик в обществе (Agar, 2010), то на этом фоне странным образом не привлекают внимание специалистов или замалчиваются этические проблемы наук, история которых насчитывает не одно тысячелетие.

К таким проблемам можно отнести этические проблемы анатомии человека. В современном обществе принято трепетно относиться к тому, что имеет отношение к живому или, по крайней мере, потенциально мо­гущему быть живым, но чрезвычайно редко мы видим такое отношение к мертвому, отжившему, то есть своеобразный бесконечный «эгоизм» живого к поистине бесконечному «альтруизму» мертвого. Можно обсуждать этические проблемы, связанные с манипуляциями на живом организме или будущем живом организме, но если общество тща­тельно и скрупулезно не регламентирует своё отношение к тому, что уже было живым, то вряд ли можно считать его развитым и гуманным, цивилизованным. Автором подразумеваются не детали этики отношения к усопшим телам или человеческим останкам в историческом, этническом или религиозном аспектах. Такие вопросы представляют отдель­ный научный интерес.

Этические проблемы анатомии в наибольшей степени связаны с реальной анатомической практикой, от учебного препарирования трупов студентами-медиками в анатомическом зале и по­вседневных вскрытий в морге до бальзамирования тел выдающихся лич­ностей. Диапазон этических проблем анатомии как науки и как учебной дисциплины варьирует, таким образом, от психологических моментов, свя­занных с восприятием смерти конкретного умершего человека, до соз­дания мавзолейных объектов-символов, наполненных идеологическим со­держанием и имеющих определяющее значение для политического устройства отдельных государств. «Hic locus est, ubi mors quadet seccurere vitae» – гласит надпись над входом в Парижский анатомический театр и большинство анатомических кафедр университетов, то есть «Здесь место, где смерть охотно служит жизни». Справедливости ради необходимо уточнить, что «служба» эта весьма специфична. И в этом случае, трудно говорить о бескорыстии смерти в конечном итоге. Для большинства людей, даже сильных волей и способных рациональным мышлением отвлечься от пред­ставлений об анатомическом театре как театре, (!) трудно понять или прочувство­вать смысл этого выражения. Виной этому, очевидно, стандартный стерео­тип представлений, воспитываемый в нас обществом, о том, что всё связанное со смертью вообще и смертью конкретного человека в частности, несёт колоссальный заряд нега­тивного, явного и подсознательного страха перед не­обратимым и неизвестным.

Выдающуюся роль в этом сыграла художественная литература. Замечательный учёный, гуманист, профессор-анатом Лев Этинген, написавший много книг об анатомии, как науке, специально исследо­вал этот вопрос и обнаружил, что многие литераторы западноевропейской ци­вилизации не остались равнодушными к этой теме. К ним следует отнести Мэри Шэлли, Франсуа Рабле, Жюль Жанен, Вальтер Скотт, Уолт Уитмен, Кристофер Кранк, Гюнтер Грасс, не говоря уже о современных за­падных писателях. Не обошла вниманием «покойницко-анатомическую тему» и отечественная литература – Бунин, Куприн, Чехов, Брюсов, Гоголь, Вересаев, Шукшин и дру­гие (Этинген, 1991). Ж.О. Ламетри, известный богослов, врач (!) и философ, более всего прославившийся в своё время нападками на врачей, написал: «Что можно сказать о химике, геометре, физике, механике, анатоме и т.п.? Последний испытывает, исследуя мёртвого человека, почти такое же наслаждение, какое испытали люди, давшие ему жизнь» (Ламетри, 1998). Возможно, подобная фраза была высказана им, благодаря личным впечатлениям, так как, кое-как проучившись на медицинском факультете и впервые испытав в анатомическом зале неизгладимое отвращение к своей будущей профессии, он ни дня не занимал­ся врачебной практикой. По этому поводу Л.Е. Этинген писал: «На деле анатомия конечно не идиллия, как всякая наука, она требует страстности, отдачи, большого труда и обыкновенных человеческих чувств. Это только кажется, что исследуемый труп вне нас, наших тревог, желаний и заблуждений. Даже если временно выключить из сознания то, что лежащее перед тобой тело когда-то было живым, ра­довалось, любило, повелевало, страдало, т.е. чисто эмоциональную окра­ску происходящего, неминуемо остается объект, который, как правило, далеко не эстетичен. Смерть – неумолимый разрушитель, не способствует при переходе в иной мир облагораживанию» (Этинген, 1991). Люди, остающиеся в этом мире, продолжают нести ответственность за всё остающееся после умер­шего человека, за всё происходящее после его смерти.

Инстинктивна попытка поиска решения этических проблем анатомии через призму религиозной теории и практики. Яркий пример тому – паломничество в 1564 году основоположника научной анатомии Андрея Везалия в Иерусалим, закончившееся, к сожале­нию, весьма печально. Такую смерть многие современники символически восприняли как божью кару Везалию за его греховность, в которой он обвинялся из-за вскрытия умерших. (Этинген, 1991; Куприянов и Татевосянц, 1981). Беглый анализ литературы, в том числе и теософской, показывает явную бесперспективность таких попы­ток. Любая религия довольно жестко регламентирует поведение человека преимущественно по принципу «как следует поступать»; вопросы «как не следует?» менее регламентированы. Перефразируя известное выражение о том, что об уровне цивили­зованности общества принято судить по отношению к захоронениям и кладбищам, можно отметить, что в анатомии это может звучать следующим образом: об уровне развития анатомической этики можно судить по отношению к анатомическим препаратам.

К сожалению, в самой анато­мии за всю историю её существования, если кому-либо из анатомов приходила в голову мысль о существовании такой проблемы, то вряд ли когда-либо она была озвучена по разным причинам. Главной причиной, на наш взгляд, могла быть боязнь непонимания и неприязни коллег. Не­смотря на отсутствие соответствующих статистических данных, можно с уверенностью предполагать, что среди анатомов, ежедневно сталкивающихся с ликом смерти в облике конкретного человеческого тела, чрезвычайно редко встречаются специалисты, которым этическая регламентация их профессиональной деятельности вообще кажется необходимой.

Медицина – одна из самых передовых отраслей естествознания, где любое фундаментальное открытие проходит наиболее быстрый и кратчайший путь до внедрения в практику, да и сами фундаментальные исследования зачастую направлены весьма прагматично. И, в то же время, меди­цина – это самая консервативная общественная корпорация, где любые попытки разрушения столетиями сложившихся традиций и отношений грозят неминуемой карой и изгнанием ради «чистоты рядов». Самой же консервативной наукой в медицине в силу вполне объективных причин и, прежде всего, в силу не меняющейся по данным антропологии около полумиллиона (по меньшей мере) лет органической природы и устройства физического тела человека как главного объекта исследования является ана­томия. Отсюда и замалчивание проблемы – как несуществующей, кроме ненавязчивого напоминания в руководствах по бальзамированию и изготовлению анатомических препаратов о необходимости к ним береж­ного отношения. Причем не в этическом смысле этого слова, а, скорее, в экономическом, так как естественное разрушение и изнашивание анатомических препаратов вызывают необходимость их постоянного изго­товления, связанного с временными, физическими и материальными за­тратами (Ярославцев, 1961).

Более того, мы подозреваем, что эта проблема может иметь не один, а несколько аспектов. Анатом, скорее всего, бережно будет относиться к объекту своей профессиональной деятель­ности не потому, что он был когда-то телом конкретного человека, а потому что оно для него источник новых научных данных, либо продукт его собственного труда по препарированию. Поэтому этика отношения к анатомиче­скому препарату как научному объекту или объекту профессиональной деятельности («исследователь – объект»), не требующая психологическо­го отчуждения, и этика отношения к физическому объекту (телу «бывшего» человека, память о котором наполнена вполне конкретным личностным содержа­нием), безусловно, содержащая психологические элементы отношений «человек – человек» будут глубоко различаться. В последнем случае эмоцио­нальный диапазон этих отношений будет чрезвычайно вариабелен: от почти безразличного (к незнакомому и чужому) до потрясения (анатомирование близких или великих). Могут быть и иные более слож­ные варианты, но, к сожалению, мы не располагаем научными исследова­ниями психологов по рассматриваемому вопросу. Известный отечественный патолог, академик АМН СССР профессор В.Г. Гаршин, написал своему прозектору Вальтеру:

Милый Вальтер, я – только прозектор,
духовник уходящих теней,

а любовь – это узенький сектор
в диаграмме часов или дней.
Но, когда оборвутся все нити,
и я лягу на мраморный стол:
будьте бережны – не уроните
мое сердце на мраморный пол.

Таким образом, повседневная анатомическая практика фактически находится в явном противоречии с принципами гуманиз­ма, исповедываемыми современным демократическим обществом. Мы точно не знаем, что претерпевает вся совокупная человеческая сущ­ность после смерти, хотя сам процесс смерти довольно детально описан как на уровне субъективных ощущений, так и объективно. В определении принципов анатомической этики религия или эзотерическая философия вряд ли могут помочь объективной науке (Этинген, 2009). Исходя из принципов какой этики, следует относиться к мертвому телу, не зная о том, что на самом деле происходит с человеком после смерти?

Решение этих проблем, безусловно, лежит в плоскости совре­менной биомедицинской этики, в которой, к сожалению, этические вопросы ана­томии пока не заняли достойного места. Причём диапазон «этических крайностей» анатомии весьма широк. На одном полюсе – получивший широкое распространение в мусульманских странах в силу религиозной этики, а в нашей стране по иным причинам – полный отказ от учебного препарирования в анатомическом зале. Если современная этика будет развиваться далее в этом направлении, не настанет ли опять время, когда так же, как и в XIII веке, на учебное (но не диагностическое, т.е. патологоанатомическое или судебно-медицинское) вскрытие трупа в анатомическом театре университетской кафедры необходимо будет получить специальное разрешение, напоминающее аналогичную по содержанию буллу Папы Римского?

Современные компьютерные технологии позволяют создать полную иллюзию такого препарирования, в котором не скальпель и пинцет служат вскрытию, а лишь прикосновение руки к сенсорному экрану, при этом на импровизированном анатомическом столе виртуально препарируется 3D-анимированный рисунок, мало отличимый от реальности (Kadavra…, 2012). До сих пор не определено место этих технологий в учебном процессе, являются они вспомогательными или могут в полном объёме адекватно заменить существующие? Ни одно высшее медицинское учебное заведение в мире не отважилось обучать будущих врачей и медицинских сестёр виртуально или дистанционно, несмотря на то, что последипломное медицинское образование во всём мире широко использует эти технологии.

В последнее время в нашей стране после известных социально-экономических преобразований, вызвавших к жизни неогуманистические устремления некоторых слоёв общества, ренессанс духовности привёл, например, к почти полному исчезновению трупов из анатомических залов медицинских вузов и обучению будущих врачей на муляжах, таблицах и видеороликах. Почти 20 лет российским анатомам пришлось доказывать власть имущим, что до тех пор, пока адекватной замены учебному анатомическому препарированию для студентов-медиков не будет найдено, полноценных врачей мы выпускать не сможем.

Такая практика, сохранившаяся в других странах, вновь разрешена, но в этических деталях она не регламентирована. Попытка заменить обычные формалиновые способы консервации учебных препаратов на способы пластинации, изобретённые скандально известным профессором Гюнтером фон Хагенсом  из Гейдельбергского университета (Schwarz, 2012), не имели большого успеха, так как изначально они предназначались для организации анатомических музеев, но не для обучения или, тем более, учебного препарирования. С этической точки зрения эти технологии ничего не меняют – исходный материал всё тот же – человеческий.

Другую крайность в анатомии можно выразить страстным призывом известного нейроанатома, невролога и психиатра В.М. Бехтерева по поводу острой необходимости посмертного сохранения, тщательного изучения мозга одаренных личностей (Бехтерев, 1994). Он писал, что «добывание мозгов знаменитых ученых и мыслителей вообще сопряжено с необычайными трудностями, ибо даже интеллигентная среда еще не прониклась убеждением, что самому благородному органу человеческого существа – мозгу. Там, где проявился талант, приличествует более сохранение в музеях в консервированном виде для научных целей, нежели тление и разложение в земле для поедания червями» (Бехтерев, 1994, с. 708). Бехтерев искренне сокрушался по поводу того «как нелегко ныне достать мозги видных деятелей. Это касалось, в частности, Толстого, Мечникова, Васнецова, Кустодиева, Дзержинского, Фрунзе, Есенина, Брюсова, Блока» (Бехтерев, 1994, с. 707). Он мечтал о том, что, «в конце концов, можно было бы создать целый музей мозгов – пантеон мозгов знаменитостей и великих людей, и этим путем гений человека, этот неуловимый пока сфинкс, перестал бы со временем быть загадкой и предстал бы пред человечеством еще в большей красоте и величии» (Бехтерев, 1994, с. 707). Он считал, что «только путем тщательного исследования многих мозгов известных общественных деятелей, литераторов, поэтов, ученых и художников, можно будет выяснить анатомическую основу высокой одаренности человека» (Бехтерев, 1994, с. 708).

Следует отдать должное страстности, с которой гениальный ученый проповедовал идею необходимости исследования самого сложно устроенного органа человеческого тела. Нельзя отрицать определенной социально-исторической обстановки того времени, которая оказала безусловное влияние на эти идеи. Безраздельно господствующая тогда философия «вульгарного коммунистического материализма» оставила определенный отпечаток на воззрениях Бехтерева. Призывая к созданию пантеона гениальных мозгов путем юридически закреплённого, обязательного и беспрепятственного вскрытия умерших знаменитостей, учёный настаивал на развиваемой им точке зрения, будто мораль – это специфический продукт общественности, являющийся особым видом общественного приспособления с условиями самоограничения вплоть до жертвенности (Бехтерев, 1994). Призыв пожертвовать гениальным мозгом после собственной смерти, хотя и мертвым, лишь частный случай утверждения этой морали.

Что же касается морали общественной жертвенности, то призыв Бехтерева, совершенно естественно, нашёл отклик в среде анатомов. Уже на первом Всероссийском учредительном съезде зоологов, анатомов и гистологов в 1922 году было принято решение о необходимости обязательного завещания мозгов покойных профессоров-морфологов для последующего исследования и сообщения в виде докладов-протоколов вскрытий очередным после их смерти научным съездам (Сперанский, 1996).

Гуманизация анатомии человека, как бы парадоксально это не звучало, должна стать столь же насущной задачей биомедицинской этики, как и решение вопросов о возможности клонирования челове­ка. Ведь анатом в этом смысле – конструктор человека «наоборот», внешне напоминает ребенка, разбирающего сложную игрушку и не понимающего логику и принципы ее устройства, но страстно желающе­го понять их. Оправдано ли с этической точки зрения «разбирать», если столь предосудительно «собирать» (Шелли, 2003)? Почему образ Виктора Франкенштейна в сфере художественной и общественной мысли столь устрашающе без­нравственен? Наконец, какие принципы и какой этики должны были уже давно лечь в основу анатомии человека и смежных наук, иссле­дующих и использующих постмортального человека?

Хотелось бы, чтобы анатомический пробел биоэтики был восполнен в некоторых общих (главных) принципах. Тако­выми, например, могут быть принцип признания уникальности (неповторимости) индивидуального тела, также как и человека в целом, юридическая регламентация права каждого человека на запрет или разрешение ис­пользования отдельных органов или всего тела после его смерти в учебных или музейных целях. Это и правовая, и психологическая защита специа­листов, работающих с постмортальным человеком, в том числе, и от отри­цательного имиджа, бытующего в общественном сознании, обеспечение психологической защиты их работы и целый ряд других принципов.

Безусловно, речь не может идти о точной, пошаговой регламентации поведения при работе с постмортальным человеком, так как нравственные принципы вряд ли полностью могут быть втиснуты в тесные рамки правовых документов. Своеобразный свод этических принципов работы с постмортальным человеком (анатомический кодекс) должен занять одну из позиций в современной биомедицинской этике, основополагающим в нём должно быть определение целесообразности и этической оправданности учебных вскрытий и обучения студентов-медиков на так называемых натуральных препаратах. Следует считать, что биоэтика своим отношением к указанной проблеме, её разработкой, гораздо быстрее может приблизить анатомов к более глубокому философскому анализу и пониманию смысла и содержания смерти человека, которую они видят ежедневно на своём рабочем месте. Это будет более эффективным способом решения насущных этических проблем в анатомии человека, нежели чем с помощью попыток сиюминутной регламентации, которая в конечном итоге, как показывает совре­менная практика, выражается только однозначными формулами – либо безапелляционной вседозволенности, либо категорического запрета. Современная наука еще достаточно далека от понимания смысла смерти, чтобы в должной мере оценить то, что на самом деле угрожает жизни как явлению как в отношении конкретного человека, так и всего человечества.

Литература

 

Agar, N. (2010), Humanity’s End: Why We Should Reject Radical Enhancement, MIT Press, Cambridge.

Agar, N. (2011), Life’s Intrinsic Value: Science, Ethics, and Nature, Columbia University Press, New York.

Kadavra… (2012), “Kadavra yetersizliğine anatomi dersleri için artik sorun değil!”, in Kadavra Yetersizliğine İleri Teknolojinin Çözümü: İnteraktif Diseksiyon Masası, KBB Tautmann, Ankara, pp. 1–9.

Schwarz, M. (2012), Dr. Gunther von Hagens’ frühere Tätigkeit als Wissenschaftler an der Universität Heidelberg. Die Entwicklung und Bedeutung der Plasti nation für Lehre und Forschung (Mitte der 80er Jahre bis Mitte der 90er Jahre), available at: www.uni eidelberg.de/presse/news04/2401plas.html

Бехтерев, В.М. (1994), Мозг: структура, функция, патология, психика. Избр. тр. в 2-х т., Чучалин, А.Г. (Ред.), Т. 1.

Куприянов, В.В. и Татевосянц, Г.О. (1981), Отечественная анатомия на этапах истории, Медицина, Москва.

Ламетри, Ж.О. (1998), Человек машина. Серия: Классическая философская мысль, Изд-во «Литература», Минск.

Сперанский, В.С. (1996), “Научные направления российской анатомии в XX столетии по материалам Всероссийских и Всесоюзных съездов”,  Российские морфологические ведомости, № 2(5), сс. 203–215.

Шелли, М. (2003),  Франкенштейн или современный Прометей, пер. с англ. Александрова, З., Изд-во «Эксмо», Москва.

Этинген, Л.Е. (1991), Малоизвестное об известном теле человека, «Дониш»,  Душанбе.

Этинген, Л.Е. (2009), Мифологическая анатомия, Изд-во «Институт общегуманитарных исследований», Москва.

Ярославцев, Б.М. (1961), Анатомическая техника, Изд-во Киргизского мед. ин-та, Фрунзе.