© 2013 Е.И. Кириленко
_______________________________________________________________
Ключевые слова: гуманитарные исследования, нарративная медицина, медико-антропологический дискурс, междисциплинарные исследования, культурно-исторический подход
Аннотация: В рамках рецензирования сборника научных трудов «Общество ремиссии: на пути к нарративной медицине» автор статьи выделяет 3 основные темы: развитие нарративной медицины, анализ и развитие аппарата современного медико-антропологического дискурса, разработка теоретического инструментария, понятий и концептов медико-антропологических исследований. Особое внимание среди работ, представленных в сборнике, следует уделить работам В. Лехциера, Д. Михеля, Б. Ивков – на их рассмотрении автор обзора останавливается подробно.
_______________________________________________________________
Интерес гуманитарных исследований к медицине ныне весьма высок (он сравним, может быть, только с интересом к правовой проблематике: ср. М. Фуко – теоретик медицины и исследователь истории тюрем).
Рецензируемый сборник – знаковое явление в отечественной гуманитаристике, ибо позволяет выявить некоторые качественные изменения в отношении гуманитарного знания к медицине. Остановимся на трех моментах: в сборнике предлагается развернутая характеристика одной из стратегий современного врачевания – нарративной медицины. В контексте обсуждения гуманитарных проблем медицины осуществляется разработка концептуального аппарата медико-антропологического дискурса, что, таким образом, способствует выработке методологических оснований, возможности последующей институционализации в российской науке медицинской антропологии как направления современных междисциплинарных исследований.
Поликультурная реальность формирует множественный образ медицины. В. Коновалов, взяв за основу по преимуществу культурно-исторический подход, выделял пять ведущих стратегий врачевания в современном мире: научную (западную), восточную, народную медицину (этномедицину), гомеопатию, медицину целителей (Коновалов, 1996). Столь же разноплановы новейшие направления: нарративная медицина, поведенческая, «медицина и культура», доказательная, персонализированная медицина, биомедицина и т.д. Последние три направления опираются на комплекс естественнонаучных и математических подходов, первые в значительной мере консолидируются вокруг гуманитарной оси.
Разделение здесь проходит по линии, где обозначена важнейшая проблема современной медицины: интенсивное развитие научных подходов, технического обеспечения медицины – и несоответствие этих возможностей ожиданиям пациентов, рассогласование естественно-научной, научно-технической и гуманитарной составляющей, неспособность врачей «увидеть» и «услышать» своего пациента, раскол между медицинскими ожиданиями современного общества и теми функциями, которые выступают на первый план в современном научном медицинском обеспечении (И. Иллич говорит о порождаемых современной медициной клинической, социальной, культурной деструкциях («ятрогенезах»), а также вовлечение пациента в сферу политических отношений – см.: Михель, 2011, с. 258).
Один из признаков неблагополучия в этой сфере – тотальное размежевание, настигающее врачей и больных, больных и здоровых, «пропасть», возникающая и внутри медицинского сообщества (Лехциер, 2012, с. 110).
Возможный ответ на эту ситуацию – развитие нарративной медицины. Это первая важная тема сборника. Впервые в отечественной литературе предпринимается всесторонняя презентация этой стратегии: излагаются теория и практики «разговаривающей» (А.С. Готлиб) медицины, исследуются причины, истоки и особенности этого направления, анализируются нарративы врачей и пациентов, выявляется возможность использования нарративных практик с позиции пациентов и врачей. Опыт североамериканской медицины дополняется исследованием опыта сотрудничества врачей и пациентов в России.
Потребность ввести в медицинскую практику нарратив больного – один из способов поставить болезнь под контроль (Лехциер, 2012, с. 278). Внимание к ситуации болезни, признание хронического больного центральной фигурой современной медицины выдвигает на первый план концепт «общества ремиссии». И это другая важная тема сборника – анализ и разработка аппарата современного медико-антропологического дискурса. Насыщение повседневного медицинского опыта множеством мифологических конструктов (мифы насыщения, питания, увлажнения, очищения и т.д.), интенсификация медицинских тематизаций в культурном сознании, утверждение концепта болезни, в том числе болезни хронической в качестве приоритетного в современном культурном дискурсе, попытка представить историю культуры как «историю боли», – все эти сюжеты делают возможным вывести концепт общества ремиссии на первый план в ряду сопоставимых аналогов в определении идентичности современного общества.
В этом исследовательском ракурсе выстраивается соответствующий терминологический ряд: медикализация общества, болезнь как нозологическая форма и как опыт (Д. Михель указывает, что в западной медицинской антропологии принято различать заболевание и болезнь – Михель, 2012, с. 40), болезнь и боль как социальные и культурные явления в противоположность объективистской модели болезни; хронический больной как центральная фигура современной медицины; общество ремиссии, болезнь как биографическая ситуация, биографический разлом и биографическое приспособление к болезни и т.д.
Усилия по разработке теоретического инструментария, понятий и концептов влияют на ситуацию консолидации разнородных и разнонаправленных медико-антропологических исследований – и это третья тема рецензируемого сборника. Красной нитью проходящая в новейшей истории задача сопряжения медицины и гуманитарного знания, афористически сформулированная М. Фуко: место медицины – первостепенное в «архитектуре гуманитарных наук» – находит выражение в отечественной практике в тенденции к интеграции медико-гуманитарных исследований в особым образом оформляющуюся стратегию.
Концепция сборника сформулирована во введении: «общество ремиссии» (тема первого раздела) на первый план выдвигает фигуру хронического больного, и его опыт является не только рутинным элементом традиционного анамнеза, но становится важным условием гуманизации медицины и повышения ее терапевтической эффективности. Феномен нарративной медицины – тема второго раздела сборника. Выход в культурный горизонт анализа (болезнь как явление культурного нарратива) – тема третьего раздела. Аутентичные тексты по теории и практике нарративной медицины представлены в четвертом разделе сборника.
Из полутора десятков разноплановых и оригинальных статей, имеющихся в сборнике, хотелось бы специально остановиться на четырех.
Это, прежде всего, материал В. Лехциера. Имеется в виду не та статья автора, где с опорой на интереснейший источник – работы американского врача Р. Шэрон – предлагается всесторонний анализ нарративной медицины, а предисловие к изданию «Быть услышанным…». Следует согласиться с автором, что концепт «общества ремиссии» – важный опыт поиска самоидентичности, позволяющий современному обществу понять нечто важное о самом себе. Он совершенно органичен и убедителен, соответствует множественным интуициям в культуре наших дней. Если осваивавшему медицину второкурснику В. Вересаеву «вдруг» открылось, что нет здоровых людей, все больны: «нормальный человек – это человек больной», то логичным кажется утверждение в массовом сознании медикализированного общества этой врачебной максимы: нет здоровых людей, есть недообследованные. Эта интуиция неклассической культуры (Фрейд говорил о тотальной невротизации современного общества), зафиксирована в сближении ситуации здоровья и болезни (у Селье стресс может обернуться болезненным явлением, но вместе с тем он есть «вкус и аромат жизни»). Она проявилась в попытках поиска позитивного смысла болезни. Как отмечает современный исследователь В. Филатов, «в ХХ веке научное истолкование феномена болезни предполагает отказ от жесткой оппозиции «здоровье-болезнь и от традиционного определения этих понятий как сущностно различных» (Филатов, 2002, с. 6). Наверное, только современный опыт мог подсказать поэту такую метафору болезни: «Грипп в октябре – всевидящ, как Господь. / Как ангелы на крыльях стрекозиных, / Слетают насморки с небес предзимних / И нашу околдовывают плоть» (Белла Ахмадуллина). Эти интуиции согласуются с формулой американского исследователя Артура Франка: современный мир – общество ремиссии. Дополнительное обоснование данного концепта возникает в результате включения его в стилистику постмодернистского сознания, ориентированного на стирание различий, противостояний, противопоставлений – и это тоже оригинальная аргументация В. Лехциера.
Однако, вспоминая логику К. Поппера, следовало бы определить границы применимости этого концепта. Либеральный контраргумент: треть больных, которые не относятся к хроникам, оказываются нелегитимны в обществе ремиссии. Кросскультурный контраргумент: нельзя ли предположить, что усвоение концепта общество ремиссии как удачного самоопределения современной цивилизации – соответствует глубинным национальным архетипам с их депрессивной направленностью (К. Богданов вспоминает слова М. Горького о том, что «русская литература – самая пессимистическая литература в Европе» – Богданов, 2005: 22)? Историко-культурный аргумент: тема предупреждения болезней, здорового образа жизни активно присутствует в современном культурном сознании – это та разработанная и дифференцированная практика, которая задается концепцией здорового общества и унаследована от прошлого. Можно вспомнить, что древние греки, например, помимо профилактики (искусство предупреждать болезни) знали филактику (искусство сохранять здоровье) (Левин, 1887, с. 873).
Хотелось бы отметить новаторский для отечественной литературы способ интерпретации идеи о приоритетной роли хронических заболеваний в структуре болезней современного общества. Он кардинально меняет ракурс анализа болезни, привлекая дополнительные объяснительные схемы. Помимо линейных представлений (болезнь как случайное, окказиональное явление на траектории жизни, инфекционные болезни уступают место болезням цивилизаций) утверждается – если угодно – волновая схема изменений болезненных состояний (хроника-ремиссия).
Представление о том, что не острый случай, а хроника – доминанта в системе координат врача, позволяет скорректировать представления об особенностях и задачах современной научной медицины. «Медицина острых состояний», возможно, должна уступить место «матерналистской» (В. Лехциер; ср. у Солженицына в повести «Раковый корпус» зав. отделением Людмилу Афанасьевну Донцову медицинский персонал называл «мамой») медицине с ее главным назначением: сопровождении больного по жизни.
Статья Д. Михеля «Медицинская антропология: фокусируясь на здоровье и болезни» – это введение в историю становления медицинской антропологии, направления, вбирающего в себя широкий круг медико-гуманитарных исследований, активно развивающегося за рубежом и в современной России. Отмечая, что в советской литературе обнаруживаются лишь элементы медико-антропологических исследований (справедливости ради можно было бы сослаться на довольно активную и результативную практику гуманитарного изучения медицины в России в конце ХIХ – первой трети ХХ вв. – Российский, 1956, с. 938; см. также Виноградов, 1923, с. 56), автор, собственно, проделывает важнейшую работу, собирая по крупицам целостный образ медицинской антропологии как важнейшего направления современных междисциплинарных исследований. Д.В. Михель предлагает историографию медико-антропологических исследований, обозначает терминологию и ключевые концепты. Он обращает внимание на то, что понятия «опыт страдания» и «болезни» – органическое следствие интереса антропологов к феноменам болезни и здоровья. В статье приводится богатый эмпирический материал, отмечена культурная природа опыта болезни. Важнейшая тематизация медико-антропологических исследований – опыт тела. Автор обращает внимание на его возможные модификации (индивидуальное, социальное и политическое тело, гендерные аспекты телесности). В развитие представлений об организации медицинского опыта можно было бы предложить его структурирование, опирающееся на анализ лингвистической ситуации и позволяющее выделить шесть основных элементов: таковыми являются опыт тела, отношение к врачу, представление о фигуре больного, о болезни и здоровье, лекарственная практика.
Б. Ивков, опираясь на широкий круг исследований, в том числе на подходы австрийского философа Альфреда Щюца (Alfred Schütz) и биографический метод современного немецкого социолога Фрица Щютце (Fritz Schütze) (стоило бы, вероятно, все-таки выделить фигуру Фрица Шютце – см. рец. соч., с.77), предлагает методологию биографического анализа опыта болезни. В статье детально исследуется понятийный инструментарий, позволяющий анализировать «нарратив хронического больного как траекторию страдания», возникающие здесь различения, структурные и динамические характеристики этого опыта.
Выявление структур биографических процессов, отражающих включение болезни в опыт жизни, может приобрести содержательное развитие и значимый дидактический смысл, если обратиться к пласту культурной истории, раскрывающей клинические аспекты биографии ее культурных героев. Этот любимый медиками за возможность отточить профессиональный аппарат жанр исследования «болезней великих людей» несет в себе гуманитарную и научно-медицинскую составляющие и дает прекрасную возможность, используя соответствующий инструментарий, увидеть болезнь в пространстве биографии как ее важную часть. Так, биомедицинская траектория болезни А. Блока (подострый септический эндокардит) соединяется с острым мировоззренческим и экзистенциальным кризисом: «не хватает воздуха». Этот подход не решает сиюминутных практических терапевтических задач, но развивает индивидуализированный взгляд на болезнь, формирует навык, выходя за рамки биомедицинской траектории болезни, увидеть развитие патологии как факт биографии, осваивать накопленный в культуре опыт жизни с болезнью, «культивировать навыки сострадания и эмоциональной отзывчивости» у студентов-медиков (А.С. Готлиб) и таким образом пытаться уйти от одномерной фигуры врача-технолога.
Работы К. Богданова хорошо известны российскому читателю: исследователь восстановил и обогатил линию соотнесения литературы и медицины, идущую еще от А.П. Чехова, изучавшего «врачебное дело в России» на материале фольклорной традиции, исторических текстов.
Очевидно, что эта традиция имеет не только и не столько историко-литературный интерес. Русская литература ХIХ века, преодолевая, по словам И. Кондакова, границы собственно искусства, выступала своеобразным инструментом социо-культурных исследований. Этот присутствующий в литературе опыт «отзеркаливания» медицинских сюжетов в культурном сознании позволял, с одной стороны, исследовать особенности и закономерности развития медицинского дискурса – в контексте культуры, а с другой, обнаруживать культурную семантику медицинских артефактов. Предлагаемый сюжет – прекрасное учебное пособие для нынешних студентов-стоматологов, позволяющее обнаруживать культурные коннотации в сфере их профессиональной деятельности, одновременно увидеть закономерности становления «зубоврачебного» дела в России.
В заключении следует отметить: рецензируемый сборник – новаторское и неординарное явление в отечественной литературе.
Поиск новых подходов медико-гуманитарных исследований продиктован потребностями самой жизни. Не единожды отмечено противостояние «скоростных трасс» и «тропок» в отечественной медицине. Декларации и опыт научного и технико-технологического развития современной научной медицины (биомедицины, медицины высоких технологий) контрастируют реальному положению дел в отечественном здравоохранении, порождая закономерный вопрос: к кому обращен этот пир интеллектуальной и технической мысли, если в 2011 г. только 3% опрошенных респондентов назвали положение дел в отечественном здравоохранении хорошим, а 58 % – плохим (http://bd.fom.ru/report/map/d111807/printable/), если по данным опроса 2012 г. среди наиболее слабо развитых отраслей здравоохранение занимает третье место после сельского и лесного хозяйства (http://fom.ru/ekonomika/10577), если «люди избегают ходить в поликлинику» (http://fom.ru/blogs/10522).
Литература
Богданов, К.А. (2005), Врачи, пациенты, читатели: патографические тексты русской культуры ХVIII–ХIХ веков, ОГИ, Москва.
Виноградов, Г.С. (1923), К изучению народной медицины у русского населения Сибири, Типография ГубВПО, Иркутск.
Коновалов, В.В. (1996), “Кризис медицины на рубеже ХХ–ХХI веков и пути его преодоления”, Человек, № 1, сс. 106–119.
Левин, А.М. (1887), “Аретей Каппадокийский (Этюд из истории греческой медицины)”, Врач, № 45, c. 873.
Лехциер, В.Л. (2012), “Нарративная медицина: светлая утопия доктора Риты Шэрон?”, Общество ремиссии: на пути к нарративной медицине, Самара, с.110.
Михель, Д.В. (2011), “Медикализация как социальный феномен”, Вестник СГТУ, № 4(60), вып.2, c. 258.
Российский, Д.М. (1956), История всеобщей и отечественной медицины и здравоохранения. Библиография (996–1954 гг.), Москва.
Филатов, Ф.Р. (2002), “Феномен болезни в различных системах знания: конфликт интерпретаций”, Московский психотерапевтический журнал, № 2, c. 6.